Болест на Пертес

Болестта на Perthes (болест на Perthes-Legg-Calvet, остеохондропатия на главата на бедрената кост) е заболяване на тазобедрената става, което се основава на нарушение на кръвоснабдяването на главата на бедрената кост, водещо до нейната некроза.

Болестта е широко разпространена. В структурата на заболеваемостта от различни видове остеохондропатии, приблизително 20% се падат върху болестта на Perthes. Патологията се среща при деца на възраст от 3 до 15 години. Момичетата се разболяват много по-рядко от момчетата, но болестта им е по-тежка. Поражението на тазобедрените стави може да бъде както едностранно, така и двустранно. При двустранна лезия некротичните процеси в една от ставите винаги са много по-слаби.

Причини и рискови фактори

Повечето експерти смятат, че болестта на Perthes е полиетиологична. Роля в развитието му играят едновременно генетично предразположение, отрицателно въздействие на външната среда и метаболитни нарушения.

Често болестта на Perthes се среща при деца с вродено недоразвитие на гръбначния мозък в лумбалния отдел на гръбначния стълб - миелодисплазия. При незначителна тежест патологията може да остане недиагностицирана през целия живот. По-съществените нарушения водят до различни ортопедични заболявания, включително развитието на болестта на Perthes.

На фона на миелодисплазия при детето се влошава инервацията на тазобедрените стави и броят на съдовете, които ги доставят, намалява. Ако обикновено 10–12 артерии и вени са разположени в областта на главата на бедрената кост, тогава при миелодисплазия броят им се намалява 3 или 4 пъти. Образува се хронична исхемия на ставните тъкани.

Отокът на тъканите, който възниква на фона на наранявания и възпалителни процеси в тазобедрената област, частично компресира лумена на кръвоносните съдове. При деца с нормален брой кръвоносни съдове кръвоснабдяването на главата на бедрената кост се влошава, но остава на достатъчно ниво. При подобни обстоятелства при деца с миелодисплазия кръвта почти напълно спира да тече към главата на бедрената кост. Това състояние е придружено от кислородно гладуване на тъканите и нарушаване на метаболитните процеси в тях. В резултат на това се образуват области на асептична некроза.

Пациентите с болест на Пертес не трябва да се занимават с джогинг, скачане или тежка физическа работа, но упражненията и плуването са много полезни за тях..

Задействащи (задействащи) фактори на болестта на Perthes:

  • преходен синовит - възпаление на вътрешната ставна мембрана на тазобедрената става, което възниква на фона на инфекциозни заболявания с вирусен или микробен характер (синузит, грип, рубеола);
  • механична травма на тазобедрената става, дори незначителна;
  • нарушения на калциево-фосфорния метаболизъм, както и обмяната на други минерали, които участват в образуването на костната тъкан;
  • резки промени в хормоналните нива през пубертета;
  • вродени аномалии на структурата на тазобедрената става.

Етапи на заболяването

В клиничното протичане на болестта на Пертес се различават няколко етапа:

  1. Прекратяване на кръвоснабдяването на главата на бедрената кост и началото на образуването на място на асептична некроза.
  2. Вторична импресионна (депресивна) фрактура в разрушената област на главата на бедрената кост.
  3. Съкращаване на шийката на бедрената кост, свързано с резорбция на некротична тъкан.
  4. Свръхрастеж на съединителна тъкан на мястото на некроза.
  5. Замяна на съединителната тъкан с кост, пълно заздравяване на фрактурата.

Симптоми

Първият признак на болестта на Пертес е появата на тъпа, неизразена болка, която се появява при ходене. Най-често те се локализират в областта на засегнатата тазобедрена става, но в някои случаи се усещат в целия крак или в колянната става. Заради болката детето започва да влачи крака си, накуцвайки.

На фона на по-нататъшното разрушаване на главата на бедрената кост възниква депресивна фрактура. Той е придружен от значително увеличаване на болката, подуване на меките тъкани в областта на засегнатата тазобедрена става. Освен това изследването разкрива, че:

  • флексия, удължаване и ротационни движения в тазобедрената става са ограничени;
  • пациентът не може да обърне крака навън;
  • кожата на крака е бледа, студена на допир и покрита с пот;
  • телесната температура се повишава до субфебрилни стойности.

В бъдеще болката постепенно отшумява, пациентът отново може да се опре на засегнатия крак, докато ходи. Куцотата и ограничената подвижност могат да продължат дълго време.

Диагностика

Основният метод за изследване е рентгенова снимка на тазобедрените стави. Снимките се правят в стандартни проекции и проекция на Lauenstein („жабешка поза“). Рентгеновата картина за това заболяване зависи от тежестта на патологичния процес и неговия стадий.

По-информативен диагностичен метод в ранен стадий на болестта на Пертес е ядрено-магнитен резонанс на тазобедрената става, който дава възможност да се оцени състоянието на костите и меките тъкани с голяма точност..

В структурата на заболеваемостта от различни видове остеохондропатии, приблизително 20% се падат върху болестта на Perthes. Патологията се среща при деца на възраст от 3 до 15 години.

Лечение

Бъдещата тактика за болестта на Perthes е оправдана само при деца под 6-годишна възраст с минимални промени в рентгенографията и лека клинична картина.

Във всички останали случаи пациентите се нуждаят от продължителна консервативна терапия, която продължава няколко години (средно 2,5–3 години). Включва:

  • разтоварване на крайник с помощта на гипсови отливки, скелетна тяга;
  • медикаментозни и нелекарствени методи за подобряване на кръвоснабдяването на главата на бедрената кост;
  • поддържане на мускулния тонус;
  • стимулиране на процеса на резорбция на некротична тъкан;
  • стимулиране на остеогенезата (образуване на нова костна тъкан).

В хода на консервативното лечение на болестта на Пертес активно се използват методи на физиотерапия (упражняваща терапия, масаж, озокерит, калолечение, електрофореза с фосфор и калций, UHF).

Хирургично лечение на болестта на Perthes се предписва на деца над 6 години с хронична сублуксация на тазобедрената става или тежка деформация на тазобедрената става.

Възможни усложнения и последици

Едно от най-сериозните усложнения на болестта на Perthes е развитието на деформиращ остеоартрит на тазобедрената става (коксартроза), което води до нарушение на походката и синдром на постоянна болка..

Децата с болестта на Пертес са склонни към затлъстяване, тъй като трябва да водят заседнал начин на живот дълго време. Затова им се препоръчва да се придържат към диета, която е ограничена до мазнини и въглехидрати..

Прогноза

Прогнозата зависи от местоположението и размера на некротичната област. При незначителна некроза и навременно лечение, тазобедрената става обикновено е напълно възстановена.

Първият признак на болестта на Пертес е появата на тъпа, неизразена болка, която се появява при ходене. Заради болката детето започва да влачи крака си, накуцвайки.

При тежка асептична некроза главата на бедрената кост се разпада на няколко отделни фрагмента. Впоследствие те растат заедно, придавайки на главата неправилна форма, което причинява анатомично несъответствие между главата на бедрената кост и ацетабулума. Това ограничава опорната функция на крака, допринася за развитието на контрактури.

Предотвратяване

Няма превантивни мерки за предотвратяване развитието на болестта на Perthes.

За профилактика на тежка коксартроза, която е усложнение на основното заболяване, пациентите се съветват да ограничат физическата активност на тазобедрената става през целия си живот. Пациентите с болестта на Пертес не трябва да се занимават с джогинг, скачане или усилена физическа работа, но упражненията и плуването са много полезни за тях. Редовното спа лечение също помага да се поддържа приемливо ниво на здраве.

Болест на Perthes (асептична некроза на главата на бедрената кост)

Главна информация

Болестта на Perthes (това заболяване се нарича болест на Legg-Calvet-Perthes) е относително често срещана патология на тазобедрената става в детска възраст. Асептичната некроза на главата на бедрената кост, която се наблюдава при това заболяване, се проявява главно при пациенти, чиято възраст е от 3 до 15 години. Това заболяване обаче се среща и при възрастни. В процеса на нейното прогресиране се нарушава кръвоснабдяването на хрущялната тъкан на ставата. Проявата на некроза има асептичен характер и по никакъв начин не е свързана с ефекта на инфекциите върху човешкото тяло. Нарушаването на кръвоснабдяването е временно. Под негово влияние обаче тъканите на главата на бедрената кост постепенно отмират. В резултат се наблюдават дразнене и възпаление. При болестта на Пертес най-често се засяга една става, но в някои случаи е възможно и двустранно увреждане на ставите.

Около пет пъти по-често болестта на Legg-Calvet-Perthes се диагностицира при момчетата. В същото време това заболяване при момичетата има по-тежко протичане. За първи път описанието на това заболяване се появи преди около сто години. Тогава тя беше определена като специфична форма на артрит на тазобедрената става при деца.

Причините

Болестта на Петерс се развива при дете, ако то има някои вродени и придобити фактори. Фонът, на който се проявява некрозата на главата на бедрената кост, често е недоразвитие на лумбалния гръбначен мозък (миелодисплазия). Тази част на гръбначния мозък осигурява инервация на тазобедрените стави. Такава патология може да бъде вродена поради наследствени състояния. Наблюдава се при много деца, определят се няколко степени на тежест..

Леката миелодисплазия може да остане недиагностицирана през целия живот на човека. Но по-тежките нарушения в развитието на гръбначния мозък впоследствие стават причина за ортопедични заболявания, включително болестта на Пертес.

При миелодисплазия структурата на тазобедрените стави е малко по-различна от нормалния вариант. Тази патология се изразява при деца с по-малък брой и калибър нерви и съдове, което води до намаляване на притока на кръв в тъканите на ставата. Последицата от това явление е недостатъчен прием на хранителни вещества, както и намаляване на тонуса на съдовата стена..

Но болестта на Perthes при дете започва да се развива само ако кръвоснабдяването на главата на бедрената кост е напълно прекъснато. Това може да се дължи на редица фактори. Това е нараняване, водещо до вазоконстрикция, възпалителен процес в тазобедрената става, който се развива под въздействието на инфекция. Понякога инфекцията попада в ставата дори при настинки или други инфекциозни заболявания.

В резултат на това кръвоснабдяването е напълно блокирано и в главата на бедрената кост се образуват огнища на некроза..

Симптоми

Асептичната некроза на главата на бедрената кост при деца се развива на етапи. Има пет стадия на заболяването. На първия етап се развива асептична некроза, на втория етап възниква вторична компресионна фрактура. Третият етап на болестта на Пертес е процесът на фрагментация и резорбция на участъци от мъртва гъбеста тъкан. На четвъртия етап настъпва възстановяване, а на петия се наблюдават вторични промени.

Следователно симптомите зависят от стадия на заболяването, нивото на разпространение на некрозата и неговата степен. На първия етап от болестта на Пертес може изобщо да няма забележими симптоми на болестта или те са незначителни. Детето може да говори за повтаряща се умерена болка в тазобедрената или колянната става. Понякога децата имат промени в походката: той започва да влачи малко крака си.

Ако заболяването се развие по-нататък, тогава главата на бедрената кост постепенно се деформира, което от своя страна води до биомеханични промени в ставата. В резултат на това детето започва да куца, страда от болки в ставите или болки в краката. Както болката, така и куцането се появяват от време на време, понякога периодът, когато пациентът не се притеснява от нищо, може да продължи седмици или месеци. Болката често се развива в резултат на мускулен спазъм, причинен от дразнене в областта на ставата. Болката става по-интензивна при движение, понякога се премества в областта на слабините, седалището. След като детето почива в покой, болката става по-слабо изразена..

Ако асептичната некроза на главата на бедрената кост не се лекува, тогава в зоната на некроза възникват фрактури с отпечатък. Тогава засегнатият крайник при детето става по-къс, което се забелязва дори по време на визуален преглед. Детето се уморява при ходене, има тежка куцота.

В същото време, на първия етап, остеохондропатията на главата на бедрената кост е обратима и при условие на относително малък фокус на некроза и бързо възстановяване на нормалното кръвообращение, болестта се излекува, без да преминава в стадия на деформация на главата на бедрената кост. Ето защо, при най-малкото съмнение за такава патология, трябва да се подложите на задълбочен преглед..

Диагностика

За да се определи развитието на болестта на Perthes още в началния етап, е възможно да се проведе рентгеново изследване. Ако е необходимо, специалистът предписва и ядрено-магнитен резонанс и ехография на тазобедрените стави. Такива методи предоставят допълнителна информация..

В някои случаи, за да се диференцира с други заболявания, се предписват лабораторни изследвания. В хода на лечението няколко пъти се извършват рентгенови изследвания, за да се проследи динамиката на подобрение..

Лечение

Болестта на Perthes, открита по време на диагностичния процес, изисква специфично лечение. Лечението при деца включва периоди на обездвижване или ограничаване на физическата активност. След като детето е диагностицирано със заболяване, то трябва незабавно да се придържа към почивка в леглото, за да предотврати стреса върху засегнатата става. Следователно пациентът може да ходи само с патерици. За осигуряване на центриране се използват различни ортопедични устройства. Също така се практикуват масажни сесии, физиотерапевтични процедури. Като правило болестта на Perthes при деца се излекува и след около 2 години детето може да води напълно нормален живот, без да има причина да предприема каквито и да било ограничения за движение..

По-интензивен процес на лечение се практикува при момичетата, но момчетата имат по-лоша прогноза за възстановяване и последствията от болестта.

Ако при деца във възрастовата група от 2 до 6-годишна възраст резултатите от изследването показват леки признаци на заболяването, то лечението на болестта на Пертес се състои единствено в наблюдение. Ако се забелязват симптоми на заболяването при деца в по-напреднала възраст, се провежда определена терапия в зависимост от индивидуалните характеристики на хода на заболяването.

Болестта на Perthes при възрастни се лекува, като се вземат предвид всички индивидуални характеристики - възраст, съпътстващи заболявания, тежест. При възрастните обаче това заболяване води до необратими промени, които понякога могат дори да доведат до увреждане. При възрастни най-често се практикува хирургично лечение. В ранните стадии на заболяването се извършва тунелизация на главата на бедрената кост, а при тежки случаи е възможна артропластика..

Лекарите се опитват да лекуват болестта на Perthes при деца, като използват нехирургични методи. За да се намали възпалителния процес в тазобедрената става, се предписва курс на лечение с нестероидни противовъзпалителни лекарства. Понякога детето може да приема такива лекарства дори няколко месеца. В същото време лекарят периодично провежда проучване, наблюдавайки колко интензивно се възстановяват тъканите. В процеса на възстановяване детето е показано да изпълнява прости упражнения от специален комплекс от физиотерапевтични упражнения.

Понякога лекарят решава да използва гипсова отливка за задържане на главата на бедрената кост в ацетабулума. Използва се така наречената превръзка на Петри. Това е двустранен гипс, който се нанася върху двата крака. В средата на превръзката има дървена щанга, която прави възможно задържането на краката в разведено положение. Това е първият път, когато тази превръзка се прилага върху пациент в операционната..

Хирургичното лечение ви позволява да възстановите нормалното положение на костите в тазобедрената става. За това хирургът извършва необходимите манипулации. След операцията на пациента се поставя гипсова превръзка, която трябва да се носи около два месеца. След отстраняване на гипсовата отливка се предписва комплекс от физиотерапевтични упражнения с минимално натоварване на тазобедрената става.

Няма превантивни мерки за избягване на предотвратяване на болестта на Perthes при деца и възрастни. Но е много важно да диагностицирате това заболяване възможно най-рано и да осигурите правилното лечение. В този случай терапията ще бъде възможно най-ефективна..

Храна за болестта на Pertes

Остеохондропатия на главата на бедрената кост (болест на Perthes-Legg-Calvet)

Болестта е изолирана като независима A. Legg (1909), G. Perthes (1910), J. Calve (1916) и оттогава тя се нарича с имената на тези автори. Сред всички остеохондропатии той варира от 0,17 до 17% [Shapiro MN, Tsypkin BN, 1935; Nizovskaya MM, Gratsiansky VP, 1940], а сред заболяванията на ставите - до 25,3% [Krylova MD, 1966].

ЕТИОЛОГИЯ.

Причините за асептична некроза на епифизата на главата на бедрената кост при деца остават неясни, но инфекциозните, травматичните, хормоналните и наследствените теории продължават да бъдат обсъждани, но нито една от тях няма убедителни доказателства..

ПАТОГЕНЕЗА.

Идеята за патогенезата на остеохондропатията на главата на бедрената кост се основава главно на микроскопско изследване на биопсичен материал и отделни случаи на аутопсия [Storm VA, 1935; Kapyatanaki A.L., 1964; Ponseti J., 1956]. В началото на заболяването в кухината на тазобедрената става се открива прекомерно количество жълтеникава течност, удебелена и оточна синовиална мембрана, което показва наличието на синовит. Бактериологичните изследвания не са установили неговата инфекциозна природа.

Тъй като болестта се приписва на аваскуларен характер, ранните промени в ставната капсула и нейните съдове представляват особен интерес. А. Л. Капитанаки (1964) открива натрупване на плазмени клетки в капсулата на тазобедрената става с остеохондропатия, П. Мас (1957) разкрива периваскуларна инфилтрация с лимфоцити и плазмени клетки и Г. Г. Спиридонов (1959) в съдовете на влакнестия слой на капсулата и съседната тъкан открило удебеляване на стената на съда със стесняване на лумена му. Такива промени в капсулата приличат на алергично възпаление и очевидно се отнасят до първоначалните признаци на остеохондропатия..

Открити чрез радиоизотопно проучване, нарушения на кръвообращението в целия засегнат крайник и нарушения на микроциркулацията под формата на застой в капилярите на нокътния крайник на пръстите на краката, тяхното разширение и извитост, забавяне на кръвния поток, застоял цианотичен фон могат да бъдат вторични при болестта на Лег-Калвет-Пертес [V. М. Гартаницкая, 1973; Семенов В.А., Абалмасова Е.А., Крюкова Н.Н., 1972].

Микроскопско изследване на бедрената кост в началния етап на остеонекроза R. Mattner (1968) разкрива некроза на остеоцитни ядра, некроза на костния мозък в субхондралните зони, зони на детрит в епифизарния хрущял. VA Sturm (1935) извършва подробно макро- и микроскопско изследване на тазобедрената става на 11-годишно момче с III-IV стадий на болестта на Perthes. Макроскопски се разкрива, че при натискане хрущялът на главата се компресира и изравнява омекотената под нея кост. Подобно омекотяване на костта се открива в параепифизарната зона на шийката на бедрената кост, където епифизната жлеза, като капачка, се поставя върху шията. Скъсяването и разширяването на шийката на бедрената кост, главата на гъбата, вероятно се образуват в резултат на това утаяване на епифизната жлеза. Костните пътища на епифизната жлеза са некротични и омекотени, наподобяващи гъба. Некроза на костните пътища с мастен костен мозък, беден на клетъчни елементи, се открива в епифизната жлеза, шийката на бедрената кост и в по-малка степен в покрива на гленоидната кухина и по-големия трохантер. VA Sturm, въз основа на разпространението на процеса, разглежда болестта на Perthes като "остеохондропатия на тазобедрената става", а не само като епифиза на главата на бедрената кост. Патологичният процес в този случай е в природата на дълбока дистрофия с некроза на гъбестата кост и отчасти на хрущяла, особено в областта на епифизарната осификация, с некроза на костния мозък [Sturm VA, 1935; Shairo E.I., 1970; Ponseti J., 1956].

КЛИНИЧНА КАРТИНА.

Остеохондропатията на главата на бедрената кост се среща при деца на възраст 5-10 години, но са възможни случаи на заболяването в по-ранна и по-късна възраст. Като правило се засяга една, по-често дясната, става, но в същото време често се открива по-малка степен на остеохондропатични промени в другата става, която може да претърпи обратно развитие, без да преминава през всички етапи. Типичен двустранен процес се случва на случаен принцип при 7-10%, но като правило той не се развива едновременно [Kapitanami AL, 1964]. Момчетата се разболяват 4-5 пъти по-често от момичетата.

Клиниката на болестта на Пертес е описана от много автори, но все пак късното диагностициране не е необичайно. Основната причина за късното диагностициране на заболяването е леката тежест на симптомите, продължителните периоди на безболезнен ход след появата и изчезването на първата болка.

Най-ранните и най-чести признаци на болестта на Пертес са болката и куцането. Въпреки това, в определен процент от случаите болката отсъства. Локализацията на болката е противоречива: при 65,9% от пациентите тя се появява в тазобедрената става, при 12,4% от пациентите - в колянната става, при 10,6% - в целия долен крайник [Kapitanaki AL, 1964]. Понякога децата се оплакват от чувство на свитост в областта на големия трохантер, където се определя изразен, плътен, ограничен оток.

Куцота в началото на заболяването може да бъде резултат от болка и контрактура на ставата, а по-късно и следствие от намаляване на височината на епифизната жлеза, леко сублуксация на тазобедрената става и слабост на седалищните мускули. Най-често при болестта на Пертес има ограничение на вътрешната ротация на тазобедрената става - при 87,7-91,2% от децата, малко по-рядко - ограничение на външната ротация на флексията - при 35,9%, аддукцията - при 30,9%. При 55% от децата се образува флексия и външно-ротационна контрактура [Kapitanaki AL, 1964; Лимин А. Л., Хвисюк Н. И., 1970].

Изхабяването на мускулите е ранен и постоянен симптом; най-забележим е в областта на седалищните и бедрените мускули. В някои случаи на фона на лимфостаза, удебеляване на кожата и подкожната тъкан може да е фино. Симптомът на Александров обикновено е положителен. Могат да се появят тежки вегетативно-съдови нарушения, които са по-забележими при едностранния процес. Те включват бледност и студ на стъпалото, понижаване на температурата на крайника с 0,5-2 ° C, по-слабо изразен капилярен пулс в областта на пръстите на краката, набръчкана кожа на подметката (кожа на перачката), забавяне на биологичните и хидрофилни тестове, асиметрия на реакцията на изпотяване според Незначителни, смущения кръвообращение в целия крайник в сравнение със здрав, открито чрез радиоизотопно проучване [Gortanitskaya VM, 1973; Семенов В.А., Абалмасова Е.А., Крюкова Н.Н., 1974].

Острото начало на болестта на Пертес се среща в 0,4-6% от случаите, с повишаване на температурата и възпалително изместване в кръвта [Королев В.А., 1964; Фюрдюк В. В., 1976; Mass P., 1962]. Децата с нормален ход обаче често имат субфибрилна температура, повишаване на СУЕ до 23-34 mm / h, левкоцити до 109 / l, лимфоцити до 45-54% [Makushin VD, 1963; Абалмасова Е.А., Крюкова Н.Н., 1979].

Рентгенови знаци.

В хода на остеохондропатията на главата на бедрената кост при деца се разграничават пет последователно развиващи се етапа, всеки от които има свои собствени патоморфологични и рентгенологични характеристики. I, начален, стадий се характеризира с некроза на спонгиозната кост на епифизата и костния мозък, етап II - фрактура на отпечатък, етап III - фрагментация на епифизата, етап IV - репарация, етап V - окончателно възстановяване на костите.

Най-големите трудности при рентгеновата диагностика се изпитват именно в началния (I) стадий на заболяването. Следователно за диагностицирането на този етап се разграничават три групи признаци: промени в меките тъкани (капсула и мускули), прожекционни промени в костите на таза и тазобедрената става, преки признаци на заболяването.

На мека рентгенография на двете тазобедрени стави в етап I е възможно да се разкрие увеличаване на интензивността и разширяване на сянката на капсулата на тазобедрената става поради синовит [Ferguson A., 1930], разширяване на междумускулните пространства между средните, глутеус минимума и илиопсоасните мускули поради оток [Шитова Н. К., 1961; Капитанаки А. Л., 1964]. Преките признаци на стадий I на заболяването са остеопороза на костите на тазобедрената става и съответната половина на таза, особено горно-външната част на гленоидната кухина [Gerasimova NA, 1925]; хетерогенност, зацапване на параепифизарната зона на бедрената шийка, симулиращо нейното разширяване; извитост и неравномерност на хрущялната епифизарна плоча, наличие на маргинална узура и изпъкналост на съседните повърхности на епифизата на главата и шията в зоната на епифизарната зона, изравняване на сферичния контур на епифизната жлеза, появата на изпъкнал външен контур на шийката на бедрената кост, нарастване на височината 19 A ; Приезжева В. Н., 1971].

Проекционни признаци могат да бъдат открити само при условие на правилно симетрично разположение на пациента и рентгенография на тазовите кости и двете стави. Тези характеристики включват различна проекция на крилото на илиума, отвора за затваряне отдясно и отляво [Петухова Л.И., Волкова В.В.], разширяване на фигурата на разкъсването [Halkier, 1956].

Като ранни индиректни признаци на болестта на Perthes се предлагат радиометрични: изместване на сакрума към здравата страна; промяна на формата на линията на Шентън от дъгообразна в квадратна; увеличаване на епифизарно-диафизарния ъгъл на Алсберг; увеличаване на ъгъла, образуван от пресичането на оста на бедрото с равнината на влизане в гленоидната кухина; намаляване на ъгъла, образуван от пресичането на линията на Хилгенрайнер с продължаването на линията на епифизарния хрущял; изместване на върха и увеличаване на ъгъла, образуван от пресичането на сагиталната ос на таза с продължаването на равнината на входа в гленоидната кухина [Абалмасова Е.А., Крюкова И.Н., 1979].

В края на етап I, в параепифизарната зона на шийката на бедрената кост, могат да бъдат открити огнища на разрушаване, в областта на които по-късно се образува просветление на рацемозата; шията се скъсява, става по-широка. Първият етап продължава до 6 месеца [Reinberg S. A., 1964].

В етап II - импресионна фрактура, при която некротичните костни греди, губещи якост под въздействието на статични и динамични натоварвания, се счупват и се впечатляват. Рентгенографски на този етап сянката на епифизата става по-плътна; структурата му се губи, а височината намалява, съвместното пространство се разширява съответно. Започвайки от тази станция, диагностиката на заболяването не е трудна. II етап продължава от 3 до 6-8 месеца.

В етап III фрагментация на епифизата, при която се извършва реваскуларизация на епифизата от страната на надкостницата на шийката на бедрената кост, хрущяла на главата и костната шийка. Съединителната тъкан расте дълбоко в некротичната кост на епифизната жлеза, а заедно с нея и съдовете. Те разделят главата на отделни фрагменти и в шията се образуват кисти с различни размери. Този етап продължава от 1 до 1,5 години. В същото време резорбцията на старата кост е последвана от образуването на нова кост, която е по-активна от вътрешната страна, а плътните секвестропични сенки могат да продължат дълго време в центъра на главата.

В етап IV - репарации; с него секвестропичните сенки изчезват, епифизата е напълно заменена от новообразуваната кост с зони на просветление в центъра.

Във V етап - последният етап, съответстващ на възстановяването на формата на главата и структурата, характерни за зряла кост. Реконструкцията на главата може да бъде двойна; с благоприятни резултати височината на епифизата на главата се доближава до нейната височина в нормална става. С най-идеалните резултати обаче височината на главата се възстановява с не повече от 85%. С по-неблагоприятни резултати главата има форма на гъби; не се припокрива от депресия с 30-70%, при 75% от пациентите депресията се изравнява и разтяга нагоре [Redulescu A., 1967]. Шийката на бедрената кост се скъсява и разширява. В тези случаи може да се образува сублуксация на тазобедрената става..

При деца със сублуксация се създават условия за ранно развитие на деформираща артроза, които В. М. Ермолаев и П. Д. Мицкевич наблюдават вече при пациенти на възраст 15–20 години. М. Д. Крилова (1971) описва локализирана форма на остеохондропатия в горно-външния квадрант на главата, а А. Л. Лимин, Н. И. Хвисюк (1970) при 19% наблюдават субкапитална форма с по-благоприятен ход.

ЛЕЧЕНИЕ.

Цялостното консервативно лечение на болестта на Пертес включва преди всичко пълно разтоварване на крайника, подобряване и възстановяване на кръвообращението в тазобедрената става и в засегнатия крайник, стимулиране на процесите на резорбция на некротичната костна тъкан и последващи новообразуващи процеси, запазване на ставната функция, поддържане на физиологичния тонус на мускулите на крайника и общия мускул тон.

Пълното разтоварване на крайниците трябва да се приложи незабавно веднага след поставяне на диагнозата. Разтоварването на крайника предотвратява по-нататъшно намаляване на височината на епифизната жлеза, чието последващо възстановяване се случва само в рамките на първоначалната височина. В хода на лечението е невъзможно да се увеличи височината на сплесканата епифизна жлеза по никакъв начин..

За целите на разтоварването се използва маншетна тяга за глезенната става или шина с шина-ръкав, обикновено плътно фиксирана върху бедрото и подбедрицата. При мускулна атрофия и широко разпространени вегетативно-съдови нарушения в целия крайник (главно изразена стагнация във венозното легло), тези видове тяга трябва да се считат за ирационални и дори вредни.

Широко разпространено приложение е открило гипсово легло и глух гипс, лечението, при което на всеки 3-4 месеца се редуват с функционално възстановително лечение или скелетна тракция [Somervill Е., 19711. М. Харисън и М. Менон (1966), след проучване на резултатите от лечението на болестта на Пертес от всички използвайки съществуващи методи, установи, че най-добрият е методът за фиксиране на ханша с шини с вътрешна ротация и умерено отвличане. При този метод главата на бедрената кост е центрирана в гленоидната кухина и фиксираното отвличане на тазобедрената става намалява натиска върху засегнатата глава; този метод също така поддържа подвижност в тазобедрените и глезенните стави.

Обща гимнастика за горните и долните крайници (с изключение на засегнатия крайник), мускулите на гърба и коремната стена започва да се извършва от етап I и продължава постоянно. По това време детето е принудено да прави активни контракции на глутеалните и квадрицепсните мускули от засегнатата страна, активни движения в глезенната става. В етап III децата имат право да седнат, дават им се леки пасивни движения в тазобедрената и колянната става. От IV етап се свързват активни упражнения за засегнатата тазобедрена става. Посоченият ортопедичен режим трябва да се поддържа до етапа на възстановяване на главата на бедрената кост. С възстановяването на структурата на главата и шията, характерно за зряла кост, в легнало положение се използва акцент върху пружинните устройства (ходене в легнало положение), въртене на стационарен велосипед, лека опора на крайника при ходене на патерици.

Пълно натоварване на крайника е позволено само след последните две рентгенови снимки, направени на интервал от 2-3 месеца след горното подготвително лечение, структурата на главата и шията на бедрената кост остава непроменена.

Натоварването на крайника без патерици през първата година след края на лечението се увеличава постепенно, като напълно се изключват скокове, преходи на дълги разстояния, вдигане на тежести, клекове. По това време е рационално да се използва ходене с велосипед, плуване. В бъдеще хората, които са страдали от болестта на Пертес, трябва да избягват прекомерен стрес върху ставата, да извършват систематично сутрешни упражнения, предимно легнали, като напълно изключват упражненията за клякане; за тях е полезно да останат на море през лятото и да плуват в басейна през зимата. Тези мерки са необходими, за да се предотврати развитието на ранна деформираща артроза в тазобедрената става. Масаж на засегнатия крайник се извършва във всички стадии на заболяването с прекъсвания за 3-4 седмици; насочен е предимно към елиминиране на задръстванията в лимфната и венозната система на крайника и подобряване на активното кръвообращение.

Лекарствата в комплексното лечение на болестта на Пертес заемат важно място, осигурявайки преди всичко нормализиране на кръвообращението в засегнатия крайник, стимулиране на процесите на резорбция и регенерация. Предвид преобладаването на спастичния тип кръвообращение като никотинова и аскорбинова киселина, но-шпу, никошпан, депо-падутин и др. Следователно, от етап II до етап V, трябва да се използват посочените средства, като се редуват и се правят почивки за 1-1,5 месеца. През целия период на лечение на децата се дават витаминни комплекси. Л. А. Смирнова и Е. А. Вишневецкая (1976) с цел стимулиране на остеогенезата използват многократни курсове на инжектиране на витамин В12, който като неврогенен стимулант допринася за нормализиране на вегетативно-съдовите функции; използвайте парафин, озокерит (t 35-38 ° C), кални апликации, горещи вани и обвивки. Въпреки това, при венозен застой, който е характерен за I етап, тези средства само увеличават стагнацията, което се потвърждава от данните от капиляроскопията [Abalmasova EA, Kryukova NN, 1979].

Най-рационално е да се предписват посочените термични процедури на етапа на фрагментиране, ремонт и окончателно възстановяване..

На етапа на фрактура на отпечатъка, особено на етапа на фрагментация, е рационално да се използват алое, FiBS, стъкловидно тяло, електрофореза с препарати, съдържащи йод, което ускорява резорбцията на некротичната кост [Volkov V, V., Kovalskaya O. A., Shifris A. Sh. 1965], диатермия, UHF, а в етапите на възстановяване - електрофореза с калциев хлорид и препарати, съдържащи фосфор. Както посочват В. И. Рокитянски (1962), А. Н. Рижих (1966), А. С. Мартен (1967), електрофорезата с калциев йодид ускорява възстановяването на костната тъкан, а ултразвукът активира резорбцията на некротичната костна тъкан.

Всички тези средства при деца с болест на Perthes се използват на фона на общо тонизиращо лечение (мултивитамини, рибено масло, калциев глюконат, апилак, хелио- и аеротерапия, храна, богата на протеини и витамини).

Резултати от консервативното лечение.

Общата продължителност на консервативното лечение, но според различни автори, варира от 2-3 до 4-6 години [Reinberg SA, 1925; Крилова М. Д., 1971; Приезжева В. Н., 1971; Somervill E., 1971]. Продължителността и резултатите от лечението са в пряка зависимост от възрастта на децата в началото на заболяването и от стадия на заболяването в началото на лечението. Колкото по-малко е детето и колкото по-рано започне лечението, толкова по-бързо и по-пълно завършва процесът на възстановяване на главата на бедрената кост.

При оценката на резултатите от лечението на болестта на Perthes се използва система от три точки, която е доста субективна. Така че, според Н. Waldenstrom (1922), отлични функционални резултати са получени при 62% от децата, добри - при 25% от децата, задоволителни - при 13%. Рентгенологично при същите пациенти добрите резултати са определени само при 30% от децата, задоволителни - при 54%, лоши - при 16% от децата. Както посочва авторът, остеохондропатичният процес само в редки случаи не оставя последствия и следователно не може да се разчита на добри резултати от самолечението. И. М. Шаматов и В. В. Синев (1966) потвърждават това: от 28-те деца, които са наблюдавали с болестта на Пертес, от които 22 деца не са получили лечение, в дългосрочен план (до 9-30 години), 14 са имали тежка куцота и симптом на Тренделенбург, 22 - скъсяване на бедрото, дифузна мускулна атрофия (с 2-4 см), ограничаване на отвличането и особено вътрешната ротация на бедрото. Ограничение на флексията и удължаването в тазобедрената става е налице при всички пациенти. На рентгенограмата при всички пациенти главата е била с форма на гъба, а на 13-ия й ръб е изпъкнала извън ръба на кухината. Тези данни убедително подкрепят необходимостта от систематично лечение на болестта на Perthes при деца. А. Л. Капитанаки (1963) от 95 деца, чието лечение е започнато своевременно, е получил добри резултати при 80, а от 40 деца, които са започнали лечение късно, такива резултати са наблюдавани само при 16.

Хирургичното лечение на остеохондропатия на главата на бедрената кост е относително рядко. Целта му е да ускори реваскуларизацията на епифизата на главата и да съкрати времето за лечение. A. L. Kapitanaki (1963) обаче счита хирургично лечение, показано в случаи на забавена резорбция на некротични костни пътища на епифизната жлеза, които могат да бъдат открити не по-рано от 1-1,5 години след началото на заболяването, и E. I. Shairo (1970) препоръчва то във всички случаи на етапа на фрактура на отпечатъка.

Предложени са различни хирургични методи за лечение на болестта на Perthes: пертрохантерна остеотомия на бедрената кост [Kozlovsky AA, 1924], транстрохантерно-цервикална остеосинтеза [Fergusson A., 1955; Howorth M., 1966], тунелизация на шийката на бедрената кост и епифиза с жица на Киршнер в продължителен стадий III. Като постоянен стимул за реваскуларизация и формиране на костите се използват ало- и ксенотрансплантати, безплатни автотрансплантати, автографти върху захранващия ствол [Shairo EI, 1970]. Малкият брой наблюдения на всеки от изброените методи от отделни автори не позволява те да бъдат обективно оценени. A. L. Kapitanaki отбеляза ускоряването на реваскуларизацията на епифизата на главата на бедрената кост при 8 от 9 пациенти след тунелизация и при един от трите - след интертрохантерична остеотомия на бедрената кост. EI Shapiro (1970), с въвеждането на автотрансплантат на захранващия съдов педикул в областта на шията и епифизата на бедрото, отбелязва намаляване на времето за възстановяване на епифизата на главата на бедрената кост. В експериментални проучвания са получени морфологични доказателства за проникването на кръвоносните съдове през подхранващия периостално-мускулен ствол на присадката във врата и епифизата на бедрото..

След пертрохантерната остеотомия в проксималната бедрена кост се развива остеопороза, която продължава дълго време, но последващо ускоряване на възстановителните процеси и подобряване на резултатите не са установени. Хомографт, вмъкнат в бедрената шийка, остава непроменен до 4-6 години, а в някои случаи около него се образува склеротичен ствол, вероятно като проява на несъвместимост на тъканите. Такива присадки, разбира се, не са стимулатори на процесите на реваскуларизация и формиране на костите..

В случаите на продължително запазване на стадия на счупване на отпечатък в епифизата или при наличие на секвестроподобни области в нея, ние използвахме пробиване на канала от основата на по-големия трохантер през врата в епифизата с троакар с диаметър 0,5-0,7 см и допълнително пробиване на 8-10 канала с жици. Чрез такива канали расте гранулационна тъкан, богата на кръвоносни съдове, което подобрява храненето на костите.

(въз основа на материали от отворени интернет източници)

Болест на Perthes: симптоми и лечение на тазобедрената става при деца

Най-често заболяването се диагностицира при деца на възраст от 3 до 14 години, но се среща и при възрастни. Патологията води до артроза на ставата, така че лечението трябва да започне, когато се появят първите симптоми..

Причини за заболяването

За съжаление надеждните причини за това заболяване са неизвестни. Учените успяха да открият, че по-често заболяването се среща при хора с генетично предразположение, когато са изложени на неблагоприятни външни фактори.

Такива провокиращи фактори включват:

  • наранявания, които увреждат главата на бедрената кост;
  • дисбаланс на хормоните (главно в юношеска възраст);
  • възпаление на тазобедрената става;
  • нарушение на фосфорно-калциевия метаболизъм.

Вирусите и микробите, които допринасят за унищожаването на ставите, са много по-малко склонни да провокират появата на болестта на Legg Perthes.

Заболяването се диагностицира по-често при юноши. Момичетата се разболяват по-рядко. Сред всички ставни заболявания, болестта на Perthes се среща в 17% от случаите..

Болестта на Perthes при деца много често се развива на фона на вродена патология - миелодисплазия. Това е недоразвитие на лумбалния гръбначен мозък. Това заболяване може да не се чувства дълго време, но да се прояви още в юношеството от различни ортопедични нарушения..

Миелодисплазията се характеризира с малък брой съдове, които хранят тазобедрената става. В резултат на това му липсват хранителни вещества..

Болестта на Perthes е по-често при деца с рахит, нисък имунитет, небалансирано хранене или с чести инфекциозни и алергични заболявания.

Болестта на Perthes при възрастни може да се появи и по следните причини:

  • наранявания, натъртвания, стрии, фрактури;
  • злоупотреба с алкохолни напитки;
  • прием на хормонални лекарства;
  • автоимунни заболявания;
  • нарушение на метаболизма на мазнините.

Всички тези причини водят до влошаване на кръвоснабдяването на ставата и некроза на участъци от костната тъкан на главата на бедрената кост..

Симптоми на заболяването

Първоначалните симптоми на заболяването са болки в областта на бедрото или слабините. Болка се дава в коляното или лумбалната област. Болката се появява само при движение, в покой изчезва.

Много рядко се търси лечение в началния етап. С течение на времето детето започва да куца или да влачи крак.

С напредването на заболяването и развитието на атрофия на меките тъкани симптомите стават по-тежки. Болките се влошават и редовни. Постепенно костта се деформира и при физическо натоварване това води до фрактура на главата.

Болестта на Пертес на тазобедрената става се проявява чрез скъсяване на крака с възпалена глава на бедрената кост.

Други симптоми на заболяването, които се появяват с некроза на костите:

  • Подуване в областта на ставите.
  • Слабост на седалищните мускули, ограничение на подвижността на тазобедрената става. Пациентът не може да завърти крака си, да го завърти навътре или навън.
  • Повишаване на телесната температура до 37,5˚С.
  • Вегетативни нарушения, които се проявяват с повишено изпотяване на краката. Петите стават бледи и студени, кожата се набръчква.

С течение на времето болезнените усещания изчезват, но походката се променя. Развива се сериозно заболяване - прогресираща артроза.

Етапи на унищожаване на ставите

Има пет стадия на болестта на Perthes:

  1. Първи етап. Патологичният процес започва, когато кръвообращението в ставата е нарушено, в резултат на което се появяват некротични области. На същия етап се развива възпаление на ставната капсула и съставът на ставната течност се променя. Няма гнойно съдържание.
  2. Втори етап. На фона на микроциркуларни отклонения и физическо натоварване се появяват пукнатини, хрущялното покритие се разрушава. В резултат на това се получава фрактура на главата..
  3. Трети етап. Остеопорозата възниква поради всички промени. Под влияние на тежестта шийката на бедрената кост се скъсява.
  4. Етап четвърти. Тазобедрената става е обрасла с белези.
  5. Пети етап. Фрактурата зараства, появяват се вторични промени.

Такива промени водят до деформация на главата на бедрената кост, структурата на ставата се нарушава.

Ефекти

Болестта на Perthes при деца се развива бавно и не представлява заплаха за живота на малък пациент, но може да доведе до увреждане.

Резултатите от заболяването са два:

  • Тазобедрената става не губи работоспособността си, така че човек може да живее с този проблем до дълбока старост. Но такъв изход е възможен, ако проблемът е бил открит своевременно и детето е получило медицинска помощ навреме..
  • Развива се деформираща артроза. Това е прогресиращо заболяване, което може да доведе до увреждане преди 25-годишна възраст.

Последствията зависят от размера и скоростта на развитие на некроза, както и от ефективността на лечението. Ако лезията е малка, тогава възстановяването е много по-бързо..

При обширна некроза след фрактура главата расте неправилно заедно, тя се деформира. Краищата могат да изпъкват навън, образуват се вдлъбнатини, участъци от костната тъкан се удебеляват. Нарушаването на анатомичната структура на ставата значително влияе върху нейното функциониране. В резултат на некротични промени патологичните процеси само се влошават..

Усложненията са както следва:

  • главата на бедрената кост се срутва;
  • болният долен крайник е деформиран, функционирането му е нарушено.

Защо се развиват такива усложнения? Тежките последици са резултат от ненавременното лечение и артрозата. Ако болестта се лекува навреме, когато пациентът едва започва да куца, тогава можете да се възстановите напълно.

По време на терапията не трябва да вдигате тежести, физическата активност е забранена, по-специално бягане и разтягане.

Кой лекар лекува болестта на Perthes?

Този тип остеохондропатия се лекува от ортопед. Най-добре е да отидете в специализирани центрове за травматология и ортопедия.

Диагностика

Ефективността на лечението на болестта на Legg Calve Perthes зависи от навременната диагноза. Патологията се развива постепенно, некротичният процес засяга не само ставната област, но и костната тъкан, нервите и кръвоносните съдове.

Диагностиката включва:

  • Рентгенова снимка на тазобедрената става;
  • определяне на стадия на заболяването;
  • Ултразвук, CT;
  • артроскопия.

С компютърните диагностични методи се прави снимка в няколко проекции, за да се проучи по-подробно структурата на костта и степента на нейната деформация.

В началото на заболяването е трудно да се постави диагноза, тъй като симптомите са замъглени. Започвайки от втория етап, признаците на заболяването са ясно видими на рентгеновата снимка..

Лечение

Лечението на болестта на Perthes при възрастни и деца започва с консервативни методи. Продължителността на терапията и рехабилитационният период достига 3-5 години. Възстановяването е по-бързо в детството.

Основната задача на терапевтичните мерки е да върнат нормалната анатомична структура на ставата. В този случай болезнените усещания няма да притесняват пациента и походката ще стане същата..

Ако при дете на възраст от 2 до 6 години симптомите на заболяването са слабо изразени, тогава цялата терапия се свежда само до проследяване на хода на заболяването.

Консервативното лечение включва цял набор от мерки, а именно:

  • Медикаментозна терапия. Лекарствата подобряват кръвообращението, възстановяват костната тъкан и разтварят некротичните области.
  • Физиотерапия. Помага за поддържане на мускулния тонус.
  • Масаж. Подобрява кръвообращението и спомага за възстановяване на двигателната функция на крака. Процедурата продължава до 35 минути.
  • Физиотерапевтични процедури. Добър ефект се осигурява от електрическа стимулация на мускулите в тазобедрената става..
  • Използването на гипсови отливки, шини или специални ортопедични конструкции за предотвратяване на деформация на главата на бедрената кост. Ефективни са гипсови отливки и шини, които държат крайниците в разредено положение. Скелетните екстракти се използват по-често след операция.

По време на целия курс на лечение е необходимо да се осигури пълно разтоварване на болния крайник. Не можете да се опирате на крака си, най-добре е да се придържате към почивката в леглото. Не можете да лежите на една страна.

Пациентите със синдром на Perthes са склонни към затлъстяване поради ниска физическа активност, така че трябва да спазват специална диета. През този период е важно да се храните добре. Храната трябва да е богата на калций, протеини и мастноразтворими витамини.

Трябва да се лекувате в ортопедичния отдел. Най-добре е да преминете курс на рехабилитация в санаторно-курортна среда или специални рехабилитационни центрове.

Медикаментозна терапия

Лечението на болестта на Perthes при деца започва с назначаването на лекарства. Използват се такива средства:

  • Остео- и хондропротектори - за регенерация на костната и ставната тъкан. Вобензим и метилурацил ускоряват процесите на регенерация. Teraflex, Movex, Aflutop също са ефективни. Средствата се предписват за перорално приложение или под формата на интрамускулно инжектиране.
  • Тренал или Пентоксифилин - за подобряване на притока на кръв.
  • Метаболитни агенти Солкосерил и Милдронат - за подобряване на микроциркулацията.
  • Антибиотици и нестероидни противовъзпалителни лекарства като ибупрофен за възпаление на ставите.

Продължителността на лекарствената терапия може да бъде до една година.

Заедно с лекарствата трябва да приемате калциеви препарати, например, Калцимин или Калций D3-Nycomed, както и витамини от група В (препарати Neuobex или Neuromax).

Физиотерапия

Комплексът от физиотерапевтични упражнения включва прости упражнения за възстановяване на подвижността на ставите. Упражняващата терапия, подобно на масажа, е показана на четвъртия етап от лечението на заболяването. Комплексът от упражнения зависи от задачите за рехабилитация. Ако пациентът има гипсова отливка, тогава е възможна само дихателна и възстановителна гимнастика, както и леко огъване на крайника в тазобедрената става.

Ако заболяването е в първия или втория стадий, тогава е достатъчен тримесечен курс на упражнения. Ако болестта се пренебрегне, може да отнеме до две години, за да се възстанови. Комплексът от упражнения се подбира индивидуално.

Упражняващата терапия за болестта на Perthes се състои от два етапа:

  • Упражненията да се извършват в хоризонтално положение, за флексия и разтягане на всички стави на долните крайници.
  • Упражнения в седнало положение, започвайки от 3-4-ия етап на лечението. Те са насочени към подготовка за ходене и възстановяване на походката..

Натоварването постепенно се увеличава.

В допълнение към физическото възпитание, за пациенти със синдром на Perthes, полезни са заниманията в басейна. Плуването не натоварва ставата, а напротив, отпуска я и кара мускулите да работят.

Физиотерапевтични процедури

Прилагат се следните процедури:

  • електрофореза;
  • UHF;
  • диатермия;
  • термични процедури;
  • кална терапия;
  • озокерит.

Терапевтичните мерки ускоряват възстановяването на костите.

Можете да застанете на крака си само след контролна рентгенова снимка.

Оперативно лечение

Хирургичната интервенция е показана, ако консервативното лечение е неефективно. По-често необходимостта от операция възниква при възрастни пациенти, тъй като способността на костната тъкан да се възстановява намалява с възрастта..

В началния етап е показано тунелиране, т.е. пробиване на тунели в костта за подобряване на кръвообращението. Ако след тази операция засегнатите тъкани не се възстановят, тогава се извършва друга хирургическа интервенция. Тя включва отстраняване на деформираната част на тазобедрената кост и инсталиране на ендопротеза.

При деца под шест години артропластика не се прави.

След операцията пациентът трябва да премине курс на рехабилитация. Ортопедичният хирург прилага гипсова мазилка за два месеца. След премахването му са показани терапевтична гимнастика, плуване, колоездене, но трябва да забравите за дългите разходки, бягането, скачането, вдигането на тежести и спорта.

Предотвратяване

За съжаление няма профилактика на това заболяване. Резултатът зависи от правилното лечение.

Развитието на болестта на Пертес е невъзможно да се предвиди. Болестта може както да прогресира, така и да регресира сама. Понякога е необходим цял живот за борба с тази патология и резултатът никога не се постига..

Arthronosos

Лакът