Препоръки за лечение на пациенти с остеоартрит на колянните стави в реалната клинична практика

Представени са най-новите препоръки за лечение на пациенти с остеоартрит на колянните стави в реалната клинична практика. Препоръките обосновават необходимостта от мултимодален подход към лечението на остеоартрит, стъпка по стъпка, като се използват всички налични

Представени бяха актуални препоръки за наблюдение на пациенти с остеоартроза на колянната става в реална клинична практика. Препоръките обосновават многомодулен подход към лечението на остеоартроза, едноетапна последователност от всички налични методи за лечение на това заболяване.

Остеоартритът (ОА) е най-честата форма на артрит и една от основните причини за увреждане [1]. Най-честата локализация на ОА са коленните стави, при които има висока честота на синдром на болка [2], поради което тази форма на ОА е добър модел за разработване на препоръки за лечение на заболяването. Всъщност през последните 10 години бяха предложени много препоръки, включително международни, създадени от общества на лекари от различни специалности в различни страни. ОА или остеоартритът понастоящем се разглежда не като отделно заболяване, а по-скоро като синдром, който съчетава различни фенотипни подтипове на заболяването, например метаболитни, свързани с възрастта, генетични, травматични и др. И въпреки че причините за такива състояния са разнообразни, развитието на болестта във всички случаи се дължи на клетъчната стрес и деградация на извънклетъчния матрикс, които се появяват по време на макро- или микроувреждане, и в същото време се активират ненормални адаптивни реакции на възстановяване, включително провъзпалителни пътища на имунната система, ремоделиране на костите и образуване на остеофити.

Въпреки големия брой препоръки за лечение на ОА, управлението на случаите все още е сложен въпрос, тъй като препоръките често съдържат противоречиви данни. Възможно обяснение за това се крие в разнообразието от форми на ОА, поради което във всички метаанализи и прегледи, въз основа на които се създават препоръки за лечение на ОА, се посочва висока хетерогенност на популацията от пациенти, включени в проучванията, което само по себе си може да повлияе на ефективността на някои лекарства за лечение на ОА (1).

В последните препоръки на Международното дружество за изследване на остеоартрозата (The Osteoarthritis Research Society International, OARSI) 2014 [3] е направен опит за идентифициране на определени форми на ОА, като се вземе предвид локализацията на лезията и наличието на коморбидност (фиг. 2) и въз основа на това разделение, диференциран подход към лечение (фиг. 3). Тези препоръки обаче оставят нерешени редица въпроси, например при генерализиран процес и коморбидност се препоръчва вътреставно (i / s) приложение на хормони: при кои стави - не е ясно, тъй като процесът е генерализиран и ако пациентът има съпътстващ диабет тип 2? Или назначаването на селективни нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) при усложнения от страна на сърдечно-съдовата система и др. Що се отнася до терапевтичните средства от групата на симптоматичните лекарства със забавено действие, препоръките са още по-неясни. Глюкозамин и хондроитин сулфат не се препоръчват за забавяне на стесняването на ставното пространство, въпреки че има двойно-слепи, плацебо-контролирани дългосрочни проучвания, които показват техния възможен структурно-модифициращ ефект. Симптоматичният ефект на тези лекарства се оценява като несигурен, въпреки че размерът на аналгетичния ефект за хондроитин сулфат е от 0,13 до 0,75, за глюкозамин - от 0,17 до 0,45 [4]. За други лекарства от тази група препоръките също са неясни..

През юли 2014 г. [5] беше предложен алгоритъм за лечение на пациенти с ОА на колянните стави за практика, последователно отразяващ основните принципи на лечение на ОА, създаден от комитет, състоящ се от клиницисти и учени от различни страни, Европейското общество за клинични и икономически аспекти на остеопорозата и остеоартрозата (Европейско общество за клинични и икономически аспекти на остеопорозата и остеоартрита, ESCEO), като се вземат предвид не само ефективността, но и безопасността на терапевтичните мерки.

Както при всички съществуващи насоки, се подчертава необходимостта от комбинация от нефармакологично и фармакологично лечение на ОА. Немедикаментозните методи задължително трябва да включват образователни програми, които предоставят на пациента знания за естеството на заболяването и различни методи на лечение. Тези програми трябва да съдържат информация за промените в начина на живот: отслабване, начини за защита или облекчаване на ставите. В действителност е изключително трудно да се убеди пациентът да се съобрази с такива препоръки, но трябва да стане ясно, че подобни мерки поне няма да причинят повишена болка или да влошат прогресията на заболяването. Известно е, че леко (до 5%) отслабване с наднормено тегло подобрява функцията на ставите в по-голяма степен, но не намалява тежестта на болката. Въз основа на последното качествено проучване [6], комисията стигна до заключението, че само 10% намаляване на теглото спрямо изходното ниво води до значително намаляване на симптомите на ОА, освен това подобна загуба на тегло подобрява качеството и дебелината на хрущяла на медиалната бедрена кост [7]. Образователните програми за пациенти трябва да съдържат информация за физическата активност и физиотерапевтичните упражнения, тъй като тези методи (индивидуални, групови, домашни) имат благоприятен ефект върху болката и функцията на колянните стави [8]. Убедителни данни са получени от физиотерапевтични упражнения с вода, силови упражнения за долните крайници, тренировки за квадрицепс и аеробни упражнения като ходене. И въпреки че няма ясни доказателства за ефекта на тези методи върху прогресията на ОА, според експерти подобни програми, по-добре смесени, трябва да бъдат задължителни за всички пациенти [9].

В същото време използването на само немедикаментозни методи след поставяне на диагнозата обикновено не е достатъчно, на първо място, за облекчаване на болката и подобряване на функционалното състояние, поради което става необходимо да се добавят фармакологични методи за лечение на ОА..

Ако пациентът изпитва болка в ставите (фиг. 4), лекарствата се предписват едновременно с немедикаментозни методи, или под формата на монотерапия, или, в случай на недостатъчна ефективност, комбинация от лекарства, за да се постигне по-бързо задоволителен клиничен ефект (стъпка 1). Препоръките за първи път обосновават участието на физиотерапевт в процеса на лечение, който оценява функционалния статус на пациента, като обръща специално внимание на отклоненията на ставната ос, тъй като варусът и hallux valgus са признати рискови фактори не само за развитието, но и за прогресията на ОА. Използването на патела и стелки подобрява биомеханиката на ставата и в резултат на това намалява болката в ставите, подобрява тяхната функция, а продължителното им използване дори забавя развитието на процеса [9]. Участието на физиотерапевт в лечебния процес не трябва да се ограничава само до първия етап, тъй като паралелно с лекарствената терапия могат да се предписват и други лечения за допълнително намаляване на болката.

Една от основните цели на лечението е да се намалят симптомите на заболяването. Почти всяка препоръка за лека болка в ставите препоръчва парацетамол в дневна доза не повече от 3,0 g поради предположението, че е по-безопасен от другите аналгетици, въпреки факта, че причинява леко намаляване на болката. Но наскоро безопасността на такова лечение е поставена под въпрос, тъй като се натрупват данни за чести нежелани лекарствени реакции (НЛР) от стомашно-чревния тракт (GIT), повишени нива на чернодробни ензими, в САЩ парацетамолът е признат за най-честата причина за увреждане на черния дроб от лекарства. Би било по-безопасно да се използват симптоматични бавно действащи лекарства за остеоартрит (SYSADOA) като изходна терапия с кратки курсове на парацетамол за бързо облекчаване на болката. Последният преглед на Cochrane [11] показа, че глюкозаминът (всички лекарства се оценяват заедно) намалява болката при ОА, но има голяма хетерогенност на проучванията, които могат да повлияят на резултатите, особено след като анализът на подгрупите не разкрива предимства на глюкозамина пред плацебо по отношение на ефекта върху болката. В същото време 3 проучвания с продължителност от 6 месеца до 3 години при пациенти с ОА с лека до умерена болка без хетерогенност, проведени в Европа, използвайки кристализиран глюкозамин сулфат, демонстрираха своето предимство пред плацебо по отношение на ефекта върху болката (размер на ефекта - 0,27 (95 % CI: 0,12–0,43) [9] и ставна функция (0,33 (95% CI: 0,17–0,48) [12], с други думи, размерът на ефекта е същият като при прилагане кратки курсове на НСПВС [13] В допълнение, продължителното лечение с глюкозамин сулфат забавя прогресията на ОА [14].

Хондроитин сулфатът също има способността да забавя прогресията на ОА [15], освен това това лекарство има доста изразено въздействие върху болката и въпреки че мненията на различни изследователи не винаги са единодушни, размерът на аналгетичния ефект според някои данни достига 0,75. Наскоро публикувано проучване показа ефикасността на хондроитин сулфат за намаляване на структурните промени в ставите със съпътстващи симптоматични и клинично значими ефекти [16], което беше потвърдено от друга работа [17]. В допълнение към вече установената ефикасност, тези лекарства са изключително безопасни, честотата на НЛР при лечение с тези лекарства не се различава от плацебо [11, 16], което също засилва ролята им като основна терапия за ОА. Поради хипотезата за адитивен ефект, глюкозамин и хондроитин сулфат често се използват в комбинация. По този начин, в проучване, проведено в Америка [18], беше отбелязано, че комбинацията от глюкозамин хидрохлорид и хондроитин сулфат по отношение на аналгетичния ефект е по-добра от плацебо при пациенти с умерена и силна болка. Понастоящем е показано, че такава комбинация има същата ефективност като целекоксиб след 6-месечно лечение при пациенти с ОА на коляното с умерена до силна болка в ставите [19]. Интерес представлява наскоро публикуваното 2-годишно проучване от Австралия, което демонстрира структурно-модифициращия ефект на тази комбинация при ОА на коляното [20]. Структурно-модифициращият ефект на комбинацията от хондроитин сулфат и глюкозамин хидрохлорид е потвърден и от учени от Канада [21], когато, независимо от приемането на аналгетици или НСПВС, след 24 месеца има по-малка загуба на обема на хрущяла в сравнение с пациентите, които не са приемали тази комбинация. Ефикасността и безопасността на комбинираната терапия на хондроитин сулфат и глюкозамин хидрохлорид (Teraflex) също е потвърдена от резултатите от проучване, проведено в Изследователския институт по радиология на Руската академия на медицинските науки при 50 амбулаторни пациенти с ОА на колянните стави. Освен това, въз основа на едногодишно проследяване на 100 пациенти с гонартроза, е доказано, че интермитентната терапия с Teraflex (лечение - 3 месеца, 3 месеца - прекъсване, 3 месеца лечение) е еднакво ефективна при непрекъснато приложение на лекарството в продължение на 9 месеца по отношение на ефекта му върху болката и функцията на ставите [ 22].

Като правило, проучванията за изследване на така наречените лекарства със забавено действие (SYSADOA) се провеждат със съпътстваща аналгетична терапия: или парацетамол, или НСПВС, чието намаляване на дозата индиректно преценява аналгетичната и противовъзпалителната ефикасност на изследваните агенти. Лекарствата на SYSADOA обикновено отнемат 4–8–12 седмици, за да действат, така че за облекчаване на болката е необходимо облекчаване на болката.

Приемането на аналгетици и НСПВС с повишена болка заедно с други лекарства, които пациентът приема за лечение на съпътстващи заболявания, води, както се наблюдава при продължително лечение на много хронични заболявания, до намаляване на придържането към лечението. Известно е, че съответствието може да се подобри или чрез промяна на режима на лечение, например чрез намаляване на честотата на приема на лекарства, или чрез комбиниране на различни лекарства в една таблетка. Отворено 3-месечно рандомизирано сравнително проучване на ефикасността и безопасността на Teraflex Advance, съдържащ глюкозамин, хондроитин сулфат и ибупрофен в сравнение с Teraflex и ибупрофен при 60 пациенти с ОА на коляното показа, че Teraflex Advance, имайки добра поносимост, е по-бърз от с Teraflex, намалява болката, сковаността и подобрява функцията на ставите и може да се препоръча за ОА през първите три седмици от лечението, последвано от заместването му с Teraflex [23].

Доказателствата за други бавнодействащи лекарства са по-оскъдни. Въпреки това се появяват лекарства от други групи, претендиращи за ролята на структурно модифициращи агенти. Например, стронциевият ранелат, който действа върху субхондралната кост и хрущяла, като по този начин оказва положителен ефект върху прогресията на ОА. Неотдавнашно висококачествено, 3-годишно, плацебо контролирано проучване установи, че стронциевият ранелат забавя рентгенографската прогресия на ОА заедно с облекчаване на симптомите [24]. Лекарството се понася добре в това проучване, но Европейската агенция по лекарствата (EMA) наскоро ограничи употребата на това лекарство, като препоръча употребата му само при тежка остеопороза поради възможно увеличение на сърдечно-съдовия риск, така че мястото му в лечението на бъдещето ще се нуждае от преоценка.

Ако след предписаното основно лечение пациентът все още изпитва болка, могат да се добавят локални агенти едновременно с немедикаментозни методи. Ефективността на местните лекарства е установена в много проучвания. Рандомизирани проучвания потвърдиха сходната ефикасност на локални и орални НСПВС. Местните НСПВС имат по-добра безопасност на стомашно-чревния тракт, но по-често причиняват ADR на кожата, но продължителността на проучванията за ефективността на местните лекарства по правило е само 12 седмици средно и няма дългосрочни проучвания, които да преценят дългосрочния ефект.

Членовете на комисията препоръчват, ако симптоматичният ефект е незадоволителен, да се премине към следващата стъпка 2. И тук основната роля традиционно се играе от НСПВС. Известно е, че както селективните, така и неселективните НСПВС имат предимство пред парацетамола по отношение на ефекта им върху симптомите на заболяването, размерът на ефекта върху болката е до 0,29 (0,22-0,35) [13], т.е. 2 пъти надминава ефекта на парацетамола. Всъщност пациентите предпочитат НСПВС. Въпреки че сравнението на НСПВС и глюкозамин сулфат не показва разлика в тяхната ефикасност по отношение на болка и функция на ставите, членовете на комисията се съгласиха, че НСПВС трябва да се препоръчват при пациенти с тежка болка, особено когато SYSADOA не осигурява желания ефект. От друга страна, когато използват SYSADOA като изходна терапия, те намаляват нуждата от НСПВС. Последните систематични прегледи не са открили разлики в ефективността на неселективните, селективни НСПВС, така че изборът на НСПВС зависи от профила на безопасност на лекарството, съпътстващите заболявания на пациента и неговото състояние. COX-2 селективните НСПВС са свързани с по-ниска честота на улцерогенни ефекти при кратки курсове на употреба, но не е ясно как стоят нещата при тяхната продължителна употреба, особено целекоксиб и еторикоксиб. В действителност има неотдавнашни доказателства, че коксибите значително повишават риска от ADR в горната част на стомашно-чревния тракт в сравнение с плацебо, въпреки че рискът е по-малък, отколкото при неселективните НСПВС [25]. От една страна, предписването на неселективни НСПВС изисква едновременна употреба на инхибитори на протонната помпа (ИПП), а от друга страна, като се вземат предвид горните и данните за ефективността на разходите, членовете на комисията смятат, че дори при пациенти с нормален риск от стомашно-чревни усложнения, лекарите трябва да обмислят възможността за предписване на ИПП и когато се комбинира със селективни НСПВС. При пациенти с висок риск от стомашно-чревно НЛР трябва да се избягват неселективни НСПВС, а селективните НСПВС трябва да се комбинират с ИПП. С комбинираната употреба на аспирин със стандартни НСПВС, рискът от ADR от стомашно-чревния тракт също се увеличава, в този случай селективните НСПВС частично подобряват стомашно-чревния толеранс и комбинацията им с ИПП допълнително намалява риска от такива усложнения.

Както стандартните, така и селективните НСПВС увеличават риска от сериозни сърдечно-съдови усложнения, само Naproxen е свързан с по-нисък риск от тромботични сърдечно-съдови усложнения. Неотдавнашен мета-анализ на 638 рандомизирани проучвания [25] показа, че коксибите, диклофенак и ибупрофен (във високи дози) увеличават съдовите коронарни усложнения, но не и Naproxen [25], поради което комисията препоръчва да се избягват коксиби, диклофенак и високи дози ибупрофен при пациенти с повишено количество сърдечно-съдов риск [25]. Данните от по-ранен мета-анализ [26] показват, че сред широко използваните НСПВС напроксенът и ниските дози ибупрофен имат най-малко повишен риск от сърдечно-съдови събития. Освен това трябва да се помни, че ибупрофен не трябва да се предписва заедно с аспирин поради тяхното фармакодинамично взаимодействие. Трябва да се има предвид, че НСПВС могат да повишат кръвното налягане, да влошат хода на сърдечната недостатъчност и да причинят бъбречна дисфункция. НСПВС не трябва да се предписват на пациенти с хронично бъбречно заболяване с намален креатининов клирънс

Л. И. Алексеева, доктор на медицинските науки, професор

FSBSI NIIR тях. В. А. Насонова, Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Москва

Остеоартрит: клинични насоки 2019, причини, симптоми, лечение

Сайтът има нова статия - Клинични насоки за остеоартрит 2019 г. Здравейте, уважаеми читатели на блога „Медицина и здраве“. Артрозата е най-често срещаното заболяване сред ревматичните заболявания.

  1. Какво е остеоартрит
  2. Рискови фактори
  3. Как можеш да си помогнеш?
  4. Как се износва ставата
  5. Причини и симптоми на остеоартрит
  6. Диагностика
  7. Принципи на лечение на остеоартрит
  8. Хранене и диета
  9. Активен начин на живот
  10. Медикаментозна терапия
  11. Допълнителни клинични насоки 2018, 2019
  12. Рехабилитация на пациент с остеоартрит

Какво е остеоартрит

Според официалната статистика в Русия над 4 милиона души, главно от по-възрастната възрастова група, страдат от това заболяване. Преди това остеоартритът беше свързан със стареенето. Пациентите често чуват от лекаря: "Е, какво искаш, възраст..."

Днес болестта е станала много по-млада, тя се разглежда като хронично, бавно прогресиращо възпалително заболяване, при което се засяга не само хрущялът, но и всички структури на ставата - синовиалната мембрана, субхондралната кост, връзките точки за прикрепване към костта, мускулите.

Последните проучвания показват, че синовиалната течност при пациенти с остеоартрит е подложена на същите имунологични промени, както при ревматоидния артрит. Затова сега болестта у нас и в чужбина се нарича остеоартрит..

Първоначалните прояви на остеоартрит, при които има промени в хрущялните клетки, пациентът, като правило, не забелязва и се обръща към лекаря само когато се появи болка. Ограничавайки мобилността на човек, болката поражда безпомощност, страх, безсъние, депресия.

И ако вземем предвид, че при възрастните хора остеоартритът (ОА) често се проявява едновременно със захарен диабет, артериална хипертония и други сърдечно-съдови заболявания, тогава животът не става радост.

Но дали всичко е толкова безнадеждно? Ще се опитаме да разберем и да вдъхнем оптимизъм, като забележим само, че пациентите ще трябва да положат усилия да забавят болестта и ако има такава, да се борят с нея.

Рискови фактори

Нека започнем с факторите, които допринасят за развитието на болестта. Това е генетично предразположение, вродена костна патология, О- или Х-образен тип крака, затлъстяване, наранявания (дори незначителни, но чести), професионални спортове, редица професии, свързани с вибрации и претоварване.

Как можеш да си помогнеш?

На първо място, необходимо е да се намали теглото, тъй като при ходене опорните стави (тазобедрени, коленни, ставни) изпитват натоварване 5-6 пъти повече от теглото на пациента, а при индекс на телесна маса (ИТМ) над 30, рискът от развитие на артроза при жените се увеличава 4 пъти, при мъжете - 4,8 пъти.

Не носете тежки неща, но запазете физическата активност, за да работите с мускулите. Избягвайте да клякате и коленичите дълго време, или със свити колене. Ограничете разходките - не повече от 3 км без почивка. Да не се пуши.

Как се износва ставата

Сега нека разгледаме какво се случва със ставата в ранните стадии на заболяването. Всички структури на ставата, изпитващи ежедневен стрес, постепенно се срутват, както се казва, "износват" и на първо място - ставния хрущял, чиято повърхност става прекъсваща, слоеста, с вертикални пукнатини.

Появява се оток в субхондралната кост, нейната структура и минерализация (порос) се нарушават и възпалението (синовит) започва в синовиалната мембрана. С прогресирането на заболяването се образуват костна ерозия и остеофити (груби костни образувания по краищата на ставата). Те причиняват болка - първият симптом на заболяването.

Отначало болката е незначителна, появява се в коляното, тазобедрените стави, които при продължително ходене, вдигане на тежести имат най-голямо натоварване. Изчезва в покой. С развитието на остеоартроза болката става интензивна, продължителна и дори може да наруши през нощта.

Причини и симптоми на остеоартрит

Причините за болката са няколко.

  1. Механичната болка се появява, когато ставата е натоварена, тя се появява по-често вечер и отшумява след почивка, тъй като е свързана с натиска на телесното тегло върху костта.
  2. Началната болка се появява, когато засегнатият хрущял се разтрие, когато човек стане след дълго седене. След няколко крачки те тръгват.
  3. Нощните болки са свързани с повишаване на вътрекостното налягане поради венозен застой, изчезват сутрин при ходене.
  4. Симптомите на "блокада" се появяват, когато част от хрущяла ("ставна мишка") е притисната между ставите.
  5. Болката е внезапна, остра, блокираща движение в ставата, изчезва след определени движения, които позволяват на "мишката" да се плъзне от повърхността на ставите.
  6. Възпалителни - резултат от дразнене на синовиума от остеофити и неговото възпаление. Болка може да се появи и поради мускулен спазъм.

Напоследък е идентифициран невропатичен тип болка, причинена от увреждане на периферните нервни влакна, както и образуването на „фокус на болка“ в централната нервна система.

Остеоартритът се характеризира с лека скованост след почивка (по-малко от половин час), нарушена подвижност (скованост) в ставите при огъване, крепитация ("хрущене") при движение, сублуксация, чувство на нестабилност на ставите, увеличаване на размера му, болезненост при чувство.

Диагностика

Остеоартрит - клиничните насоки 2019 включват инструментални методи за изследване на диагнозата остеоартрит - ултразвук, ЯМР може да открие увреждане на хрущяла, оток на костния мозък, субхондрални кисти, патология на менискуса, лигаментен апарат, остеофити.

Рентгенологично се определя стадият на заболяването по ширината на ставното пространство, наличието на остеофити, субхондрална склероза и остеопороза.

Няма специални лабораторни признаци на заболяването, показателите за възпаление - ESR, CR-протеин, като правило, не се увеличават. Биомаркерите на костите, хрущялната деструкция и имунното възпаление са доста сложни и скъпи за широко приложение..

Принципи на лечение на остеоартрит

На първо място е необходимо да се премахнат рисковите фактори за развитието на болестта. Особено внимание - отслабване чрез оптимизиране на храненето, увеличаване на физическата активност.
Това означава, че не е нужно да гладувате, рязко да се ограничавате в някои храни, да преминете към вегетарианство.

Анализирайте обичайната си диета - нейния състав, количество, съдържание на калории, диета. Опитайте се да разберете какво да ядете и колко. Ако получавате по-малко енергия с храната, отколкото изразходвате, тогава постепенно ще отслабнете, но бързата му загуба е нежелана..

Кога да седнем на масата? Ако няма заболяване, което да изисква ядене в определени часове, яжте, когато почувствате глад, а не защото няма какво да правите, или съсед дойде да пие чай и пайове..

Последното хранене е не по-късно от 4-5 часа преди лягане. Ако чувствате глад, изяжте ябълка, изпийте чаша нискомаслено айрян..

Хранене и диета

Избягвайте захар, сладкиши, конфитюри, сладкиши, сладки напитки. Заменете захарта със стафиди и други сушени плодове. Смята се, че ОА се придружава от "отлагане на сол". Това е заблуда, ние не отлагаме нищо, просто излишъкът на сол причинява задържане на течности, повишава кръвното налягане.

Тялото се нуждае от не повече от 5 г сол на ден, като се има предвид присъствието му в храните. Използвайте пипер, билкови подправки, но не глутамати, които активират апетитния център в мозъка, за да подобрят вкуса на храната..

Желе често се препоръчва за укрепване на хрущяла. Това също е погрешна преценка: приготвя се от богат бульон, в който има много холестерол и за да получите необходимия „строителен материал“ за хрущяла, трябва да ядете желе в килограми.

Избягвайте мазни колбаси и животински мазнини. Изберете постно месо, нискомаслени млечни продукти и пара. С високо съдържание на наситени мазнини в палмови и кокосови масла. Между другото, всяко растително масло съдържа калории, така че го използвайте не много често..

Закуските включват плодове и зеленчуци, които са богати на витамини, минерали и антиоксиданти, които намаляват възпалението. Яжте поне пет порции на ден.

Една порция е половин грейпфрут (авокадо, манго), една ябълка (портокал, праскова, банан), две сливи или две мандарини, една чушка (домат, три стръка целина, 3 супени лъжици настъргани моркови).

Омега-3 полиненаситените мастни киселини са добри за намаляване на възпалението. Съдържа се в мазна риба, рапица, коноп, ленено масло, орехи. Препоръчително е да включвате мазни риби в менюто поне два пъти седмично.

Естествените противовъзпалителни храни включват джинджифил, хвойна, пресен сок от корен целина, чесън, касис и боровинки. Яжте ги обилно, чесън - ако няма стомашни проблеми.

Активен начин на живот

Активният начин на живот ще помогне за намаляване на теглото, но без прекомерна ревност - необходимо е да се предпазят ставите от повишен стрес. Премахнете бягането, особено на неравен терен, скачането, клякането.

Физическата активност, без да влияе негативно на хрущяла, трябва да спомогне за подобряване на кръвообращението в краката. Разходка - всеки ден поне половин час. Правете разнообразни упражнения, като постепенно увеличавате броя.

Танцувайте, играйте игри на открито с деца и внуци, не сядайте със скръстени ръце на дивана или пейката. Уроците в басейна са много полезни, където е възможен значително широк спектър от движения в ставите.

Улеснява натоварването при ходене с бастун и го задръжте в противоположната ръка от възпалената става. Съвпадение на стелките: нормалното състояние на краката облекчава болката в коляното и тазобедрената става.

Също така е важно да изберете удобни обувки, те трябва да бъдат широки, меки, със стабилна пета не по-висока от 3-4 см.

Медикаментозна терапия

Целта на лекарствената терапия е не само да намали болката и възпалението, но и да забави прогресията на остеоартрита.

Лекарствата от първа линия са нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). Освен това, някои от тях (индометацин, пироксикам) имат отрицателен ефект върху хрущяла, така че се опитайте да ги избягвате, съветвам ви да приемате лекарства, които запазват хрущяла (мовалис, нимезулид, ацеклофенак).

Не забравяйте за нежеланите реакции на НСПВС върху стомашно-чревния тракт, бъбреците, сърдечно-съдовата система, които могат да се появят при продължителна употреба на лекарства. Затова не забравяйте да се консултирате с Вашия лекар..

За да намалите дозата на таблетирани НСПВС, използвайте кремове и мехлеми - 2-3 пъти на ден за 10-12-дневни курсове. Най-ефективни са Voltaren-emulgel, дълъг крем, кетонал, гел nise.

Глюкокортикоидите, които хирурзите обичат да инжектират в ставата, имат мощен противовъзпалителен ефект. Трябва обаче да се помни, че при остеоартрит ефектът им е краткотраен и трябва да се използва само при тежко възпаление - синовит на колянната става.

Редовната употреба причинява същите нежелани реакции като приемането под формата на таблетки - захарен диабет, повишено кръвно налягане, остеопороза, структурни промени в ставния хрущял.

Остеоартрит - Клинични насоки 2019: Лечението на ОА, особено в ранните етапи, трябва да започне с така наречените хондропротектори - лекарства, които действат бавно, но запазват структурата на хрущяла и намаляват болката. Освен това те практически не предизвикват сериозни нежелани реакции..

Повечето от тези агенти са хондроитин сулфат или глюкозамин хидрохлорид или комбинация от тях, например Artra, Teraflex, Don, Kondronova. Лечението с тези лекарства е дългосрочно. Обикновено те се предписват в тримесечни курсове с почивка от 2-3 месеца, с по-изразен процес, препоръчително е да се приема постоянно.

Ефективни лекарства за интрамускулно инжектиране - алфлутоп, румалон, мукостат, курсове от 20 инжекции през ден с интервал от 4-6 месеца. Най-добрият ефект е при едновременното лечение с хапчета и инжекции.

Допълнителни клинични насоки 2018, 2019

Остеоартрит - клинични насоки 2019, представени от други бавнодействащи лекарства Ще нарека пиаскледин, съдържащ екстракти от авокадо и соеви масла, и диацереин (артродарин, артрокер, диафлекс), които потискат имунното възпаление и запазват хрущяла.

Друг подход за лечение на ОА е вътреставно приложение на препарати с хиалуронова киселина, това са синвиск, хиалган, остенил, синокром. Преди се смяташе, че те действат като "протеза" на синовиалната течност, намалявайки триенето на ставните повърхности.

Мненията на ревматолозите относно използването им при ОА на колянните стави са противоречиви. Напоследък се появиха произведения, в които е доказана ефективността на тези лекарства..

Те значително подобряват механичните свойства на синовиалната течност. Особено при пациенти със запазена структура на костната тъкан на ставата, с 1-2 стадии на заболяването. По-малък ефект се забелязва при наличие на излив в ставата, нейната деформация и други груби промени.

Напоследък започна да се използва локално инжектиране на плазма в ставата. Съставът е обогатен с тромбоцити и трансплантация на хондроцити, взети от пациента. Но тези техники са иновативни и изискват натрупване на данни за тяхната ефективност..

Без адекватно лечение започват промени в ставите, които водят до дисфункция. Те се изразяват с болка, в крайна сметка до необходимостта от заместване на ставите с ендопротеза. Ако има промени в пателата, се използва артроскопия - по-щадящ метод.

Рехабилитация на пациент с остеоартрит

След операцията е необходима рехабилитация за възстановяване на оперираната става. При по-възрастни пациенти нестабилността на ставите, мускулната слабост и световъртеж могат да доведат до падания и фрактури. Това е свързано с друг проблем - остеопорозата, когато структурата на костната тъкан е нарушена..

Препоръчва се да се прави денситометрия на лумбалния отдел на гръбначния стълб и шийката на бедрената кост веднъж годишно. Това важи особено за жените в менопауза. Както знаете, причината за остеопорозата е недостатъчният прием на калций от храната и дефицитът на витамин D3.

Яжте нискомаслено извара, тлъста риба, пийте мляко. Добавете сусам в ястия, както и рибено масло, съдържа витамин D3.

Вземете Calcemin Advance за профилактика на остеопороза. Препаратът съдържа калций, витамин D3 и различни минерали. Последните са необходими за изграждане на костната рамка..

Сега знаете какво е остеоартрит - клинични насоки 2019 г. Следвайте препоръките на лекаря за бързо възстановяване.

Уважаеми читатели! Предлагам да следвате връзката по-долу, за да се запознаете с народните рецепти за лечение на артроза от нашите читатели.

Европейски насоки (ESCEO) 2014 за лечение на пациенти с остеоартрит

* Фактор на въздействие за 2018 г. според RSCI

Списанието е включено в списъка с рецензирани научни публикации на Висшата атестационна комисия.

Прочетете в новия брой

Остеоартритът (ОА) е хронично прогресиращо заболяване на синовиалните стави с увреждане предимно на хиалинния хрущял и субхондралната кост в резултат на сложен комплекс от биомеханични, биохимични и / или генетични фактори. ОА включва натоварването (колянни и тазобедрени) стави в орбитата на патологичния процес и това значително влошава качеството на живот на пациентите, което води до увреждане. Според последните епидемиологични проучвания разпространението на популацията на симптоматичен ОА (остеоартрит) на колянната става е приблизително 10%, на тазобедрената става - 5-7% [5]. В близко бъдеще разпространението на това заболяване ще расте непрекъснато, което е свързано с увеличаване на продължителността на живота на населението и процента на затлъстелите хора на възраст 60 и повече години..

ОА е сериозен социално-икономически проблем и е една от водещите причини за трайни увреждания. Според EULAR (2003) рискът от инвалидност поради ОА на коляното е равен на риска, свързан със сърдечни заболявания, ОА е четвъртата водеща причина за увреждане при жените и 8-ма сред мъжете [1]. Дългосрочната прогноза на това заболяване при конкретни пациенти е трудно да се определи по отношение на тежестта на отделните клинични симптоми в динамиката на заболяването и прогресирането на рентгенографски (структурни) промени с нарастващо нарушение на качеството на живот. Лечението на това заболяване води до значителни материални разходи, което е свързано със самия характер на заболяването, постоянна терапия в продължение на много месеци и години, разходите за хоспитализации и хирургично лечение.
Диагнозата ОА се основава на комбинация от клинични симптоми и рентгенови находки на ставите [2]. Промени в рентгенографиите се откриват при всеки втори индивид без клинични симптоми на остеопороза. За да се разпознае това заболяване, най-широко използваните диагностични критерии, предложени от Американския колеж по ревматология (ACR) [3].
Индивидуализираната терапия за ОА до голяма степен се дължи на нейния фенотип или хетерогенност. Следните фенотипове на това заболяване могат да бъдат разграничени - чрез:
• патогенеза (първична (идиопатична), вторична);
• локализация (гонартроза, коксартроза, ОА на ставите на ръцете, полиостеоартроза);
• естеството на прогресията;
• основната причина за синдрома на болката;
• наличие, тежест и локализация на възпалението (синовит, периартериит);
• коморбидност;
• наличието и тежестта на функционалната недостатъчност и нейната основна причина.
Едни и същи фармакологични агенти повлияват проявите и по-нататъшния ход на ОА по различни начини, в зависимост от неговия фенотип. По този начин, глюкозамин сулфатът активно потиска симптомите на гонартроза и намалява скоростта на нейното прогресиране, практически без да засяга същия процес в тазобедрените стави, докато хондроитин сулфатът проявява своята терапевтична активност по отношение на всички основни локализации на първичната идиопатична ОА, а именно ОА на коляното и тазобедрената става. стави, както и ОА на ставите на ръката. По същия начин значението на хетерогенността може да бъде проследено при анализа на естествения ход на ОА [2]. При много пациенти една и съща рентгенова картина остава в продължение на много години без тенденция към прогресия, докато при други има явна отрицателна динамика с развитието на тежко функционално увреждане в рамките на 1 година.

Ефектът на хетерогенността на ОА върху естествения ход на това заболяване е документиран от резултатите от проучване на кохортата на CHESC [4]. При това 5-годишно наблюдение беше извършена цялостна оценка на минималната ширина на ставното пространство, ъгъла на варусна деформация, наличието и размера на остеофитите, костната плътност, тежестта на болката и функцията на опорно-двигателния апарат. Въз основа на проучването са идентифицирани 5 варианта на прогресия на ОА - от изразена прогресия до нейното отсъствие през целия 5-годишен период на наблюдение. Тези данни показват, че при избора на рационална терапия за ОА трябва да се вземат предвид различни фактори и че все още няма идеално лекарство, което да има значителен ефект при всички пациенти с това заболяване..

Понастоящем са предложени голям брой международни и национални препоръки за лечение на ОА. Най-голям интерес представляват препоръките на Европейското общество за клинични и икономически аспекти на остеопорозата и остеоартрита - ESCEO, предложени през 2014 г. [5]. Тези препоръки са първият опит в създаването на подробен алгоритъм, който позволява на лекарите от различни специалности да се ориентират в многобройните методи за лечение на ОА и да избират адекватна терапия на различни етапи от развитието на това заболяване. Предишните препоръки не винаги, понякога умишлено, вземат предвид индивидуалните терапевтични възможности. Например, след данни за осъществимостта на образователни програми, загуба на тегло и аеробни упражнения, както и употребата на парацетамол и нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), те незабавно преминаха към препоръки за хирургично лечение на ОА и не разгледаха възможността за терапия със структурни аналози на хрущяла..

В някои препоръки един или друг вариант се оценява като „категоричен“ или условен, което съответства на слаб терапевтичен ефект и „неопределен“, което означава, че ефективността на използвания метод не е доказана [6]. Последното включва всички бавнодействащи симптоматични лекарства. Авторите на препоръките, представени от ACR, признават, че досега повечето препоръки остават противоречиви. Интересно е, че в много произведения се оценява критично ефективността не само на фармакологични препарати, но и на нефармакологични. По този начин акупунктурата, ултразвуковата и лазерната терапия, използването на магнитни гривни, масажът и когнитивно-поведенческата терапия не се препоръчват за използване [7]. Трябва да се отбележи, че в реалната клинична практика е изключително трудно за лекар да се ориентира в такива препоръки; рационалната терапия във всеки конкретен случай може да страда от това..

Специалната изследователска група на ESCEO включва 13 международни експерти (ревматолози, клинични епидемиолози и специалисти по клинични изследвания). На първия етап беше разработен алгоритъм за ОА терапия, който беше допълнително усъвършенстван от още 3 консултанти. Предложеният алгоритъм обобщава доказателствата за всички лечения на това заболяване и работната група вярва, че многобройни проучвания са създали силна доказателствена база..

Както е известно, по-рано са предложени практически препоръки за това заболяване, основани на доказателствената база на терапевтичните възможности. Тази статия представя терапевтичен алгоритъм, който ще помогне на лекаря да се ориентира при назначаването на адекватна терапия за всеки конкретен случай и се основава на резултатите от множество международни и европейски изследвания. Колянната става се появява в насоките на ESCEO като модел на ОА.

В допълнение към общите принципи за управление на пациенти с ОА - програми за обучение, загуба на тегло при наличие на затлъстяване, програми за аеробни упражнения - разработеният алгоритъм осигурява 4 мултимодални стъпки.
Стъпка 1 оправдава употребата на парацетамол като първоначално фармакологично лекарство, като същевременно се набляга на възможността за развитие на различни нежелани събития (AE), вариращи от алергични реакции, понякога тежки, например от типа некротизираща епидермолиза, до токсично увреждане на бъбреците и черния дроб с остра атрофия. И все пак парацетамолът се счита за необходим аналгетик, който трябва да се предписва заедно с първично лечение със симптоматични бавно действащи лекарства за ОА (SYSADOA), като глюкозамин сулфат или хондроитин сулфат, които трябва да бъдат с фармацевтично качество и да се отпускат от лекарско предписание. Тези две соли: глюкозамин сулфат (в Русия се използва основно лекарството Rottapharm) и хондроитин сулфат (в Русия основното лекарство на тази молекула е STRUCTUM (Pierre Fabre, Франция)) са получили одобрение от медицинските общности в много страни. Те са единствените SYSADOA, препоръчани от изследователския екип въз основа на сериозни клинични доказателства, включително безопасност и доказана ефикасност, особено при пациенти с ранно заболяване. Външните НСПВС могат да се използват за допълнително облекчаване на болката, като се има предвид краткосрочния им симптоматичен ефект, подобен на ефекта от оралните им форми, и добрата местна и системна безопасност. Освен това е препоръчително да се предписва немедикаментозна терапия извън основната програма и да се добавя по всяко време на приложение на алгоритъма..

Стъпка 2 включва назначаването на орални селективни или неселективни НСПВС, които инхибират циклооксигеназа-2 (COX-2) при пациенти с тежки клинични прояви, а именно болка или симптоми на персистиращо възпаление в тъканите на ставата. Изборът на НСПВС се основава на наличието на съпътстващи заболявания. На пациенти с рефрактерност към предходна терапия се предписва вътреставно приложение на продължителни глюкокортикоиди и препарати с хиалуронова киселина. Трябва да се отбележи, че употребата на орални НСПВС играе централна роля на този етап. Въпреки че няма ясни разлики в ефективността на оралните и локални НСПВС, както и на SYSADOA, изследователският екип вярва, че първите могат да бъдат предпочитани при по-тежки пациенти. От друга страна, оралните НСПВС могат да се използват за кратък период от време, периодично или дългосрочно, но наблюдението на тяхната поносимост е важно. Такива предпазни мерки водят до различни принципи за подбор на неселективни или COX-2 селективни НСПВС в зависимост от съпътстващите заболявания на стомашно-чревния тракт, сърдечно-съдовата система или бъбреците.

Интраартикуларното приложение на лекарства изисква разумни показания. Както хиалуроновата киселина, така и глюкокортикоидите са изследвани до голяма степен при пациенти, при които аналгетичната или противовъзпалителната терапия е неефективна. И двата вида терапия се различават по скоростта на развитие на ефекта, която е по-изразена при вътреставните глюкокортикоиди, но е по-кратка от тази на хиалуроновата киселина, чийто ефект е по-слабо изразен, но продължава до 6 месеца. след 1–3 седмици терапия.

Стъпка 3 се състои от медикаментозно лечение преди операция и включва използването на слаби орални опиоиди или антидепресанти, които са частично доказани като ефективни при пациенти без реакция. Трябва да се има предвид, че тези лекарства причиняват AE и продължителната им употреба може да доведе до сериозни усложнения..
И накрая, стъпка 4 - хирургично лечение, основно представено от тотални ендопротези, както и използването на класически опиоиди като единствена алтернатива за пациенти, които са противопоказани за операция.
Препоръки на ESCEO
• Предложеният алгоритъм обобщава доказателствата за всички видове лечение, като същевременно отчита повечето от съществуващите международни и национални препоръки за лечение.
• Алгоритъмът е първият опит за представяне на препоръки за цялостна комбинирана терапия на ОА.
• Предложеният алгоритъм се основава на мултимодален (стъпка по стъпка) подход към терапията.
ЕТАП 1
• Първото лекарство трябва да бъде парацетамол. Предвид ограничената му ефективност и възможните нежелани реакции, парацетамол трябва да се предписва на фона на основното лечение с бавно действащи симптоматични лекарства: глюкозамин сулфат или хондроитин сулфат, които трябва да са с фармацевтично качество.
• Глюкозамин сулфатът и хондроитин сулфатът са единствените SYSADOA, препоръчани за продължителна ОА терапия. Това заключение е направено от експерти на ESCEO въз основа на сериозни клинични доказателства за ефективността на предложените лекарства, особено в ранен стадий на заболяването, тяхната добра поносимост и високо ниво на безопасност..
• Външни НСПВС могат да бъдат предписани допълнително за по-ефективна аналгезия, като се вземе предвид краткосрочният им симптоматичен ефект.
• Методи за немедикаментозна терапия са възможни на всеки етап от стъпка 1 (обучение, загуба на тегло при пациенти с наднормено тегло, създаване на подходяща програма за упражнения).
СТЪПКА 2
• Предписването на орални НСПВС играе централна роля.
• Оралните НСПВС не трябва да се използват дългосрочно, но могат да се използват в многократни курсове.
• При избора на НСПВС трябва да се има предвид съпътстващата болест (заболявания на стомашно-чревния тракт, сърдечно-съдовата система или бъбреците).
• Може би въвеждането на кристални продължителни глюкокортикоиди и препарати с хиалуронова киселина.
СТЪПКА 3
• Пациентите с напреднал ОА и синдром на силна болка се препоръчват да използват слаби орални опиоиди или антидепресанти. Ефективността на тези лекарства е доказана при лица, неустойчиви на предишна терапия.
• Необходимо е да се извършва постоянно наблюдение на възможните нежелани реакции на тази група лекарства, които могат да доведат до сериозни усложнения, често може да се наложи спиране на лекарствата.
СТЪПКА 4
• Хирургично лечение (ендопротезиране).
• Използване на класически опиоиди като алтернатива за пациенти, които са противопоказани за операция.

Важно е да се отбележи, че разработеният алгоритъм е първият опит за представяне на препоръки за комплексната комбинирана терапия на ОА. Изследователската група на ESCEO смята, че представената тук мултимодална програма трябва да се прилага за всички пациенти. Когато пациентът премине към стъпка 2 и съответно терапия с перорални НСПВС, основното лечение, предвидено в стъпка 1, трябва да продължи, тъй като все още влияе върху хода на заболяването и може да намали нуждата от НСПВС. По същия начин решението за прилагане на хиалуронова киселина и глюкокортикоиди интраартикуларно с персистиращи симптоми не трябва автоматично да води до отмяна на предишното лечение. Нещата се усложняват, когато пациентът премине към стъпка 3 поради недостатъчен контрол на съществуващите симптоми, докато основните дейности на стъпки 1 и 2 могат да се удължат, тъй като е възможен забавен положителен ефект.
В тези насоки на ESCEO са разгледани всички основни съвременни лечения за ОА и са включени в алгоритъма с подходящи коментари. Някои групи лекарства, включително бисфосфонати, не са представени в алгоритъма, тъй като третата фаза на клиничните изпитвания с ризедронова киселина за контрол на симптомите и прогресирането на структурните промени в ставите все още не е завършена и все още не е възможно да се направи заключение за тяхната терапевтична активност, въпреки благоприятните предварителни резултати... Мускулните релаксанти също не бяха включени в алгоритъма поради липсата на съответни проучвания в ОА..
Сред ревматологичните научни общности ESCEO е единствената общност, която изучава проблемите, свързани с остеопороза и остеоартрит, въз основа на многото биологични взаимоотношения между костите и ставите. Изследователската група, представляваща този алгоритъм, има солиден практически опит в изучаването на проблемите на ОА и фармакоекономиката на ревматичните заболявания. Предложеният терапевтичен алгоритъм е основата за бъдещи препоръки за лечение на ОА.

Във всеки случай изборът на рационална терапия за ОА се определя от различни показатели, по-специално от сравнителната ефикасност и безопасност на интервенциите, предиктори на отговора на терапията, скоростта на прогресиране на рентгеновите лъчи, параметри, влияещи на прогнозата, психологични фактори, механизми на болка, социализация, баланс на риска и ползата и достъпността. наркотици.

Артроза

Версия: Клинични насоки на Руската федерация (Русия) 2013-2017

Главна информация

Кратко описание

Общоруска обществена организация "Асоциация на ревматолозите на Русия"

Федерални клинични насоки за диагностика и лечение на остеоартрит

Клиничните препоръки "Артроза" са преминали публичен преглед, съгласуван и одобрен на 5 октомври 2013 г., на заседание на Пленума на Управителния съвет на АРР, проведено съвместно с профилната комисия на Министерството на здравеопазването на Руската федерация по специалността "ревматология". (Председател на АРР, академик на РАН - Е. Л. Насонов)

ОА е хетерогенна група заболявания с различна етиология със сходни биологични, морфологични, клинични прояви и резултати, които се основават на поражението на всички компоненти на ставата, предимно на хрущяла, както и на субхондралната кост, синовиалната мембрана, връзките, капсулата, периартикуларните мускули.

ICD-10: M15 - M19 Артроза

Съкращение: OA - остеоартрит

- Професионални медицински справочници. Стандарти за лечение

- Комуникация с пациенти: въпроси, рецензии, уговаряне на час

Изтеглете приложение за ANDROID / iOS

- Професионални медицински ръководства

- Комуникация с пациенти: въпроси, рецензии, уговаряне на час

Изтеглете приложение за ANDROID / iOS

Класификация

Има две основни форми на остеоартрит: първична (идиопатична) и вторична, възникващи на фона на различни заболявания.

Основна (идиопатична)Локализиран (засегнати са по-малко от 3 стави)
- Стави на ръцете
- Стави на краката
- Коленни стави
- Тазобедрени стави
- Гръбначен стълб
- Други стави
Генерализирано (увреждане на 3 или повече групи стави)
- Ерозивен
Втори- Пост-травматичен
- Вродени, придобити, ендемични заболявания (болест на Perthes, синдром на хипермобилност и др.)

- Метаболитни заболявания (охроноза, хемохроматоза, болест на Уилсън-Коновалов, болест на Гоше)
- Ендокринопатии (акромегалия, хиперпаратиреоидизъм, захарен диабет, хипотиреоидизъм)
- Болест от отлагане на калций (калциев пирофосфат, хидроксиапатит)
- Невропатии (болест на Шарко)
- Други заболявания (остеонекроза, ревматоиден артрит, болест на Paget и др.)

Диагностика

Диагностика
Диагнозата ОА се установява въз основа на оплаквания и анамнестични данни на пациента, клинично и инструментално изследване и изключване на други заболявания. Важен диагностичен фактор е задълбоченото събиране на анамнеза, което позволява да се идентифицират определени причини (рискови фактори) за развитието на ОА..

Рискови фактори, свързани с развитието на ОА

ФакториОписание
СистемнаВъзраст
Етаж
Състезание
Хормонален статус
Генетични фактори
Костна минерална плътност
Витамин D
МестенПредишни увреждания на ставите
Мускулна слабост
Грешна ос на ставата
Хипермобилност
Външни факториЗатлъстяване
Прекомерен стрес върху ставите
Спортна физическа активност
Професионални фактори

Клинична картина
По-често процесът включва стави, които са изложени на силен стрес (коляно, тазобедрена става), малки стави на ръцете (дистални и проксимални междуфалангеални стави, първата метакарпално-карпална става) и гръбначния стълб. От голямо значение е поражението на тазобедрените и коленните стави, което е основната причина за намаляване на качеството на живот и увреждане на пациентите с ОА..

Клиничната картина на ОА включва три основни симптома: болка, крепитация и увеличаване на обема на ставата..

Водещият клиничен признак на ОА е болката в ставите, продължаваща през повечето дни от предходния месец. Причините за болки в ставите са многобройни. Те не са свързани с увреждане на самия хрущял (той е лишен от нервни окончания), но се определят от промени в:
- субхондрална кост - повишена костна резорбция в ранните стадии на заболяването, оток на костния мозък, растеж на остеофити;
- синовиум, свързан с възпаление;
- периартикуларни тъкани - увреждане на сухожилията, мускулен спазъм, бурсит, разтягане на ставната капсула;
- психоемоционална сфера и др..

Естеството на болката е разнообразно, но като правило е механично, т.е. болките се влошават при физическа активност и облекчават в покой. Наличието на възпалителен компонент в произхода на болката може да се докаже от внезапно увеличаване без видима причина, поява на нощни болки, сутрешна скованост (усещане за вискозитет, гел в засегнатата става), подуване на ставите (признак на вторичен синовит). Понякога интензивността на болката се променя в зависимост от метеорологичните условия (тя се увеличава през студения сезон и с висока влажност) и атмосферното налягане, което влияе на налягането в ставната кухина. Гонартрозата и коксартрозата имат определени клинични характеристики:
- Когато коленната става е засегната, болката се появява при ходене (особено при слизане), локализира се по предната и вътрешната повърхност на колянната става и се увеличава с флексия, слабост и атрофия на четириглавия мускул, болката се определя при палпация на проекцията на ставното пространство и / или периартикуларните области (област "Гъши крак"). При 30-50% от пациентите се развива деформация на колянната става с нейното отклонение навън (genu varum), ставна нестабилност.
- При поражение на тазобедрената става в началото на заболяването болките се локализират не в областта на бедрото, а в коляното, слабините, седалището, усилват се при ходене, отшумяват в покой, ограничението и болезнеността се определят по време на вътрешно въртене на ставата в извита позиция. Има атрофия на седалищните мускули, болезненост при палпация на слабинната област странично от мястото на пулсация на бедрената артерия, скъсяване на крака.


• Крепитът е характерен симптом на ОА, проявяващ се с хрущене, пукане или скърцане в ставите по време на активно движение, възниква от нарушение на конгруентността на ставните повърхности, ограничение на подвижността в ставата или блокада от „ставната мишка“ (фрагмент от ставния хрущял, легнал свободно в ставната кухина).

• Увеличение на обема на ставите често се случва поради пролиферативни промени (остеофити), но може да бъде и следствие от оток на периартикуларните тъкани. Особено характерно е образуването на възли в дисталните (възли на Хебърден) и проксимални (възли на Бушар) междуфалангови стави на ръцете. Силно подуване и локално повишаване на температурата над ставите е рядко, но може да се появи с развитието на вторичен синовит. Деформациите на крайниците се развиват постепенно (варусна деформация на колянните стави, „квадратна“ ръка, възли на Хеберден и Бушар, съответно, в дисталните и проксималните междуфалангови стави на ръцете).

За разлика от възпалителните заболявания на ставите, извънставни прояви при ОА не се наблюдават.

Лабораторни изследвания

Няма лабораторни признаци, патогномонични за ОА. Въпреки това, лабораторните тестове трябва да се извършват, за да:

- Диференциална диагноза (при ОА в клиничния кръвен тест няма възпалителни промени, не се открива RF, концентрацията на пикочна киселина в кръвния серум е нормална).

- Преди започване на лечението (общ анализ на кръв и урина, серумен креатинин, серумни трансаминази), за да се идентифицират възможните противопоказания за предписване на лекарства.


- За откриване на възпаление трябва да се изследват ESR и С-реактивен протеин. Умереното увеличение е характерно за вторичния синовит на фона на ОА. Изразеното увеличение показва друго заболяване.

- Изследването на синовиалната течност трябва да се извършва само при наличие на синовит за целите на диференциалната диагноза. ОА се характеризира с невъзпалителен характер на синовиалната течност: бистра или леко мътна, вискозна, с концентрация на левкоцити под 2000 / mm3.

Инструментални изследвания
Рентгеновото изследване е най-надеждният метод за диагностика на ОА, който разкрива стесняване на ставното пространство, маргинални остеофити и изостряне на тибиалните кондили, субхондрална склероза.

При съмнение за ОА на колянните стави се прави рентгенова снимка в предно-задната и страничната проекция в изправено положение, за изследване на пателофеморалната става - рентгенова снимка в страничната проекция по време на флексия (B).

При съмнение за ОА на тазобедрената става трябва да се направи рентгенова снимка на тазовите кости, включваща и двете тазобедрени стави (степен С).

Класификация на рентгенологичните промени при остеоартрит от Kellgren и Lawrence (1957)


0

Няма промени
АзСъмнителни рентгенови признаци
IIМинимални промени (леко стесняване на ставното пространство, единични остеофити)
IIIУмерени прояви (умерено стесняване на ставното пространство, множество остеофити)
IVТежки промени (ставното пространство почти не се проследява, откриват се груби остеофити)


Показания за рентгеново изследване на коленните стави при първото посещение на пациента
- Ранна възраст
- Травма, предшестваща появата на болка в ставата (за изключване на фрактура)
- Значителен излив с тежка деформация на ставата, особено ако е засегната една става
- Силно намаляване на обхвата на движение в ставата
- Интензивна болка в ставите, дори ако диагнозата ОА е била предварително установена
- Планирана ортопедична консултация
- Неефективност на адекватната консервативна терапия

Повторните рентгенови снимки на ставите при ОА трябва да се използват само за клинични цели. Повторно рентгеново изследване на ставите при ОА се извършва, ако има съмнение за добавяне на нова патология или планирана хирургическа интервенция на ставата (при насочване към консултация с ортопед).

Диагностични критерии

Таблица. Критерии за класификация на остеоартрит (Altman et al. 1991)

КлиничнаКлинични, лабораторни, рентгенологични
Коленни стави
1. Болка1. Болка
ии
2а. Крепит2. Остеофити
2б. Сутрешна скованост £30 минили
2в. Възраст ³38 години3а. ОА-специфична синовиална течност (или възраст ³40 години)
или
3а. Крепит3б. Сутрешна скованост £30 мин
3б. Сутрешна скованост £30 мин3в. Крепит
3в. Костни израстъци
или
4а. Липса на крепит
4б. Костни израстъци
Чувствителност 89%Чувствителност 94%
Специфичност 88%Специфичност 88%
Тазобедрени стави
1. Болка1. Болка
ии поне 2 от 3 критерия
2а. Вътрешна ротация2а. ESR
2б. ESR 115 °)2б. Остеофити
или2в. Стесняване на ставното пространство
3а. Вътрешна ротация 50 години
3d. Болка с вътрешна ротация
Чувствителност 86%Чувствителност 89%
Специфичност 75%Специфичност 91%
Стави на ръцете
1. Непрекъсната болка или скованост
2. Костни израстъци на 2 или повече стави от 10 оценени *
3. По-малко от 2 подути метакарпофалангеални стави
4а. Костни израстъци, включително 2 или повече дистални интерфалангеални стави ** (2-ра и 3-та дистални интерфалангеални стави могат да бъдат взети под внимание по два критерия: 2 и 4а)
или
4б. Деформация на една или повече стави от 10 оценени *
Чувствителност 93%
Специфичност 91%

Бележки. * - 2-ра и 3-та дистални интерфалангеални стави; 2-ра и 3-та проксимални интерфалангеални стави; 1-ва карпометакарпална става на двете ръце. ** - 2-ра и 3-та дистални интерфалангеални стави могат да бъдат взети под внимание по два критерия: 2 и 4а

Диференциална диагноза

Диагностицирането на ОА, като се вземат предвид диагностичните критерии, не създава затруднения. Въпреки това, всяка клинична ситуация трябва да бъде анализирана от гледна точка на възможността за вторичен произход на ОА..


Болести, при които е необходимо да се извърши диференциална диагностика на ОА

Анкилозиращ спондилитПсевдоподагра
Реактивен артритПсориатичен артрит
ПодаграРевматоиден артрит
Инфекциозен артритФибромиалгия
Ревматична полимиалгияДиабетна артропатия
Посттравматичен синовитПаранеопластична артропатия
Вродена хипоплазия на главата на бедрената кост

Лечение


ОА лечение

Цели на лечението

Уверете се, че пациентите разбират и управляват заболяването си: промени в начина на живот, упражнения в подкрепа на функцията на ставите и защита на ставите

Подобрете функционалното състояние на ставите и предотвратете развитието на деформация на ставите и увреждане на пациента

Подобряване на качеството на живот на пациентите

Предотвратете по-нататъшното разрушаване на ставния хрущял

За да се избегнат странични ефекти от фармакотерапията и обостряне на съпътстващи заболявания

Когато се лекува ОА, трябва да се има предвид

ОА рискови фактори

Интензивност на болката и степен на ставна дисфункция

Локализация и тежест на структурните нарушения

Пожелания и очаквания на пациента

Лечението на ОА трябва да бъде цялостно и да включва нефармакологични, фармакологични и хирургични методи..

Нефармакологични методи

Упражнението за ОА намалява болката и запазва функцията на ставите, особено когато се комбинира с образователни програми. Упражненията за укрепване на четириглавия мускул на бедрената кост значително намаляват болката и са сравними по ефективност с НСПВС. При бедрото ОА силовите упражнения (изометрични, упражнения за съпротива) облекчават болките в ставите. Необходимо е да се вземат предвид противопоказанията за физическа терапия при пациенти с ОА, както абсолютни (неконтролирана аритмия, блокада от 3 градуса, скорошни промени в ЕКГ, нестабилна стенокардия), така и относителни (кардиомиопатия, сърдечни дефекти, лошо контролирана артериална хипертония).

При ОА на колянните стави са необходими редовни упражнения за укрепване на силата на четириглавия мускул на бедрената кост и увеличаване на обхвата на движение, аеробни упражнения (А). ОА на тазобедрените стави също изисква тренировъчна терапия, особено силови упражнения (С).

Резултати от изследваниятаПрепоръки
Обучение на пациентаПовишаването на познанията за болестта намалява болката и подобрява функцията на ставите. Преподаването на ежедневни упражнения на пациенти и техните съпрузи води до по-малко болка. Тези методи имат ниски разходи..
Обучението на пациентите трябва да бъде задължителен компонент на всички терапевтични програми за ОА, да се извършва, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на пациента и да включва препоръки за промени в начина на живот, загуба на тегло и необходимост от изпълнение на физически упражнения (A, B).
Намаляване на телесното теглоЗагубата на тегло намалява болката и подобрява функцията на коляното, с 6,1 кг загуба на тегло, размерът на ефекта върху болката и функцията на коляното е съответно 0,20 и 0,23. Загубата на тегло има положителен ефект върху структурните промени в хрущялите и биохимичните маркери на хрущялния и костния метаболизъм.На пациентите с наднормено тегло с ОА (ИТМ над 25 kg / m 2) се препоръчва да намалят теглото (B, C).
Физиотерапия
Ортопедични помощни средстваНаколенници, които фиксират коляното във валгусно положение, ортопедични стелки със страничен ръб, повдигнат с 5–10 °, намаляват натоварването на медиалните части на колянната става, имат аналгетичен ефект и подобряват функцията на ставата. Ортези на коляното при варусни деформации намаляват болката, подобряват функционалната активност и качеството на живот. Еластичната подложка за коляно облекчава болката и подобрява проприоцептивното усещане. За целите на механичното разтоварване на ставите се препоръчва ходене с бастун в ръка, противоположен на засегнатия долен крайник (няма специални проучвания по този въпрос, но използването на бастун е включено в международните препоръки).
Ортозата и шинирането на 1-ва карпометакарпална става елиминира сублуксацията и подобрява функцията на ръката.
За медиално увреждане на коляното, варусна деформация или нестабилност на коляното могат да се използват скоби за коляно (B) и ортопедични стелки с форма на клин (C). Препоръчително е да ходите с бастун в ръката, противоположен на засегнатия долен крайник (С). За ОА на 1-ва карпометакарпална става се използват шиниране и ортези (B).
Физиотерапевтични методиЛокалното приложение на повърхностен студ или топлина насърчава облекчаването на болката. Транскутанната електрическа нервна стимулация има надежден, но краткосрочен аналгетичен ефект. Акупунктурата може да се използва при някои пациенти с гонартроза за аналгетични цели.
При ОА на колянните стави с признаци на възпаление може да се препоръча използването на студени апликации (ледени пакети, леден масаж) (B). За да се намали болката в ОА на коляното и ръката, се препоръчват термични процедури (B), транскутанна електроневростимулация (A, B). Акупунктура може да се използва при някои пациенти (B).

Медикаментозно лечение

Бързодействащи симптоматични лекарства

Резултати от изследваниятаПрепоръки
АналгетициПарацетамол е показан при лека до умерена болка при ОА без признаци на възпаление. В доза от 3,0 g / ден. безопасността на употребата на парацетамол в ОА е доказана от 2 години. Високите дози са придружени от развитие на усложнения от страна на стомашно-чревния тракт, бъбреците и причиняват повишаване на кръвното налягане при мъжете и жените. Лекарството не трябва да се прилага на пациенти с чернодробно увреждане и хроничен алкохолизъм..При леки или умерени болки в ставите парацетамол се използва в минималната ефективна доза, но не по-висока от 3,0 g / ден. (максималната единична доза не трябва да надвишава 350 mg) (A). Парацетамол може да се използва дълго време (A).
Нестероидни противовъзпалителни лекарстваИзползва се само в периода на усилване на болката; за облекчаване на болката се предписват минималните ефективни дози и, ако е възможно, не за дълго време. Пациентите трябва да бъдат информирани подробно за предимствата и недостатъците на НСПВС, включително лекарства без рецепта.
Всички НСПВС в еквивалентни дози имат сходна ефикасност, изборът на НСПВС се определя преди всичко от неговата безопасност при специфични клинични условия..
Стомашно-чревните усложнения са едни от най-сериозните странични ефекти на НСПВС. Относителният риск от появата им варира при различните НСПВС и зависи от дозата.
Селективните COX2 инхибитори имат най-малък риск от развитие на стомашно-чревно кървене. Те трябва да се предписват при наличието на следните рискови фактори за развитие на нежелани събития: възраст над 65 години, анамнеза за пептична язва или стомашно-чревно кървене, едновременна употреба на кортикостероиди или антикоагуланти, наличие на тежки съпътстващи заболявания.

При пациенти с ОА с рискови фактори за стомашно-чревно кървене едновременно с НСПВС е необходимо да се препоръча прием на инхибитор на протонната помпа в пълна дневна доза.
Сърдечно-съдовите рискови фактори трябва да бъдат внимателно оценени при предписване на НСПВС,
вземат предвид възможността за развитие на свързани с НСПВС ентеропатии, токсично увреждане на черния дроб, бъбреците. Необходимо е да се контролира кръвното налягане и хода на хроничната сърдечна недостатъчност, докато се приемат НСПВС. При предписване на НСПВС трябва да се има предвид възможността за лекарствени взаимодействияНСПВС се използват в случай на неефективност на парацетамола, както и при наличие на признаци на възпаление (А). При силна болка в ставите лечението трябва да започне незабавно с НСПВС (А). НСПВС се използват в минималната ефективна доза и се предписват за възможно най-кратко време (A).
Трансдермални (локални) форми на НСПВСМестните НСПВС имат достатъчен аналгетичен ефект при ОА на коленете и ставите на ръцете, понасят се добре, но трябва да се използват 2 седмици с последваща пауза, тъй като ефективността намалява при по-продължителна употреба.
За да се намали болката при ОА на коленете и ставите на ръцете, която не спира чрез прием на парацетамол, или ако пациентът не иска да приема НСПВС вътре, се препоръчват трансдермални (локални) форми на НСПВС (А).ТрамадолОпиоидният аналгетик се използва за кратък период (през първите дни 50 mg / ден с постепенно увеличаване на дозата до 200-300 mg / ден) за облекчаване на силна болка, при условие че парацетамолът или НСПВС са неефективни и че не могат да се предписват оптимални дози от тези лекарства.
Използва се за кратък период за облекчаване на силна болка, при условие че парацетамолът или НСПВС са неефективни, както и невъзможността да се предписват оптимални дози от тези лекарстваВътреставни глюкокортикоидиПри ОА, GCS се инжектира в колянните стави за намаляване на болката и симптомите на възпаление, продължителността на ефекта е от 1 седмица до 1 месец. Препоръчват се единични инжекции на метилпреднизолон (40 mg) или триамцинолон (20 mg или 40 mg). Не се препоръчва да се извършват повече от 2-3 инжекции годишно в една и съща става.

Вътреставните глюкокортикоиди (GLA) са показани за ОА на коляното със симптоми на възпаление (A).

Бавнодействащи симптоматични лекарства

Препаратите, съдържащи хондроитин сулфат и глюкозамин сулфат, се препоръчват за ОА за намаляване на болката, подобряване на функцията на ставите; ефектът продължава няколко месеца след отмяната им, понася се добре от пациентите (A).

Производните на хиалуронат се използват за вътреставно приложение при ОА за намаляване на болката (A).

Резултати от изследваниятаПрепоръки
Хондроитин сулфат и глюкозаминПрепаратите, съдържащи хондроитин сулфат и глюкозамин, имат умерен аналгетичен ефект и висока безопасност. Получени са данни за техния възможен структурно-модифициращ ефект (забавяне на стесняването на ставното пространство) при ОА на колянните стави (хондроитин сулфат, глюкозамин сулфат) и малки стави на ръцете (хондроитин сулфат).
Хондроитин сулфатът се използва 500 mg 2 пъти дневно, дълго време.
Глюкозамин сулфатът се предписва при 1500 mg / ден в продължение на 4-12 седмици, курсовете се повтарят 2-3 пъти годишно.
ДиацереинЕкспериментът показа, че механизмът на действие е да инхибира IL-1β. Намалява болката, ефектът продължава няколко месеца след завършване на лечението на ОА на колянната и тазобедрената става.
Диацереин се използва 50 mg веднъж дневно, след това 50 mg 2 пъти дневно за дълго време.
Инхибиторът на интерлевкин 1 диацереин се използва за облекчаване на болката, подобряване на функцията на ставите и евентуално забавяне на прогресията на OA (A).
ПиасклединМногобройни in vitro и in vivo проучвания показват, че NSACs повишават нивото на стимулантите за производство на тъкани и имат хондропротективен ефект при индуцирана ОА. НСПВС намаляват болката, намаляват нуждата от НСПВС и имат последващ ефект в продължение на няколко месеца след завършване на лечението. Структурно модифициращият ефект на NSAC е демонстриран в 2 проучвания при ОА на тазобедрените стави..
Пиаскледин се използва по 300 mg веднъж дневно, дълго време.
Неосапуниваеми авокадо и соеви съединения (NSAC) - пиаскледин се използва за намаляване на болката, подобряване на функцията на ставите и вероятно забавяне на прогресията на OA (A).
Препарати с хиалуронова киселинаПрепаратите с хиалуронова киселина намаляват болката, подобряват функцията на ставите, но има голяма хетерогенност при оценката на резултатите от анализираните проучвания. В момента се използват хиалуронови препарати с ниско молекулно тегло (молекулно тегло 500-730 килодалтона) и високомолекулно тегло (молекулно тегло 12000 килодалтона). Лекарствата с ниско и високо молекулно тегло показват същите резултати, ефектът трае от 60 дни до 12 месеца. Лечението се понася добре, много рядко, с въвеждането на болка в ставата, може да се влоши като псевдоподагра.
Стронций ранелатИма симптоматичен ефект (намалява болката и подобрява функцията на ставите при доза 2,0 на ден) и структурно-модифициращ ефект при дози 1,0 и 2,0 на ден за ОА на коленните и тазобедрените стави, използвани в продължение на 3 годиниИзползва се за намаляване на болката и забавяне на прогресията на OA на големи стави (A)


Хирургия

Намалява болката, подобрява двигателната функция и подобрява качеството на живот при ОА на тазобедрените стави. Продължителността на ефекта е около 10 години, честотата на инфекциозните усложнения и повторни операции е 0,2–2,0% годишно. Най-добри резултати от ендопротезиране се наблюдават при пациенти на възраст 45–75 години с телесно тегло

Ендопротезирането на коляното води до облекчаване на болката и подобрена двигателна функция.

Показан е за ОА със синдром на силна болка, който не реагира на консервативно лечение, при наличие на сериозна ставна дисфункция (преди развитието на значителни деформации, ставна нестабилност, контрактури и мускулна атрофия).


Алгоритъм за управление на пациенти с ОА на колянна и тазобедрена става

Резултати от изследваниятаПрепоръки
Ендопротезиране на ставите