Спинална стеноза - симптоми и лечение

Какво е спинална стеноза? Ще анализираме причините за появата, диагностиката и методите на лечение в статията на д-р Mazheiko L.I., невролог с 39-годишен опит.

Определение на болестта. Причини за заболяването

Стенозата на гръбначния канал е състояние, когато размерът на гръбначния канал на напречното сечение намалява или размерът на междупрешленния отвор намалява, в резултат на което съдържанието на канала (гръбначния мозък, корените) се компресира. По правило стенозата на гръбначния канал се открива на нивото на долните лумбални прешлени, по-рядко в шийния и гръдния отдел на гръбначния стълб..

Гръбначният (гръбначен) канал е пространството вътре в гръбначния стълб, което е оформено отпред от гръбначните тела и междупрешленните дискове, отстрани и отзад - от сводовете на прешлените, свързани с жълт лигамент. На напречно сечение тя е с триъгълна или овална форма. [1]

Вертебралният канал се състои от: гръбначния мозък с корени, заобиколени от мембраните на мозъка, както и мастна и хлабава съединителна тъкан с артерии, вени и нерви. Сдвоените нервни корени, заобиколени от твърда мозъчна обвивка, се отклоняват от гръбначния мозък, всеки от които се простира отвъд гръбначния канал през отвора си. Гръбначният мозък се простира от foramen magnum до втория лумбален прешлен. Под втория лумбален прешлен в гръбначния канал има „cauda equina“ - сноп от корени на четирите долни лумбални, пет сакрални и опашни корена на гръбначния мозък.

Функции на гръбначния мозък:

  1. проводимост - провеждане на нервен импулс от центъра към периферията и гърба;
  2. рефлекс - формирането на отговор на нервната система на дразнене.

Стенозата е вродена и придобита. Вроденият (първичен) се формира на 3-6 седмици от вътрематочното развитие на човешкия ембрион. Причините за това разстройство могат да бъдат генетичен фактор, както и инфекциозни и токсични фактори, влияещи върху формирането на гръбначния стълб..

Причини за вродена стеноза:

  • Вродена хондродистрофия (ахондроплазия) - вътрематочно нарушение на растежа на костите, при което гръбначният канал се стеснява поради сливането на прешлените, скъсяването и удебеляването на гръбначните дъги.
  • Диастематомелиелия - отделяне на гръбначния канал от вътрешна преграда, която се състои от хрущялна или костна тъкан, бифуркация на гръбначния мозък.

Причини за придобита (вторична) стеноза:

  1. травматично изместване на прешлени и техните фрагменти, интраканални хематоми;
  2. дегенеративно-дистрофични промени в междупрешленните стави под формата на костни израстъци, насочени в гръбначния канал (фасетна артропатия);
  3. пролапс на междупрешленната херния, нейното вкостяване или секвестиране поради дископатия;
  4. изместване на предната част на прешлена (спондилолистеза) поради анатомичен дефект на гръбначния свод;
  5. удебеляване и калциране на жълтите връзки на гръбначния стълб поради тяхното възпаление или дистрофия;
  6. удебеляване на капсулата на междупрешленните стави поради тяхното възпаление при анкилозиращ спондилит и други възпалителни процеси;
  7. загрубяване на предната надлъжна връзка (болест на Форестие);
  8. конгестивно изобилие от вени в гръбначния канал;
  9. рубцови промени и въвеждането на стоманени конструкции вътре в гръбначния канал в резултат на гръбначна хирургия;
  10. тумори и кисти вътре в гръбначния канал и др..

Често както вродени, така и придобити фактори влияят върху образуването на гръбначна стеноза. От стеноза страдат предимно възрастни хора, тъй като имат свързани с възрастта дегенеративни заболявания на гръбначния стълб. Честотата на заболяването рязко се увеличава при хора над 50-годишна възраст и в тази възрастова група варира от 1,8 до 8%. [2] Най-честата придобита стеноза на гръбначния канал е последният стадий на остеохондроза на гръбначния стълб, когато костната тъкан на гръбначните тела и остеофитите нараства.

Много хора без вродени малформации на гръбначния стълб имат конституционално анатомично по-тесен гръбначен канал от средния. Нормалната дълбочина на гръбначния канал в лумбалната част на гръбначния стълб е 13-25 мм, в цервикалната - 15-20 мм.

В шийния отдел на гръбначния стълб тази характеристика на костната структура на канала може да бъде открита на странични рентгенови снимки чрез изчисляване и оценка на индекса на М. Н. Чайковски. Индексът на Чайковски е съотношението на сагиталния размер на гръбначния канал към сагиталния размер на гръбначното тяло на нивото на този конкретен прешлен, с изключение на маргиналните костни израстъци. Рентгенографията измерва сагиталния диаметър на гръбначния канал (a) и сагиталния размер на тялото на гръбначния стълб (b), първото число се разделя на второто (a: b).

Измерване на сагиталния размер на гръбначния канал и тялото на гръбначния стълб

  • 0,9 до 1,1 - гръбначния канал с нормална дълбочина;
  • по-малко от 0,85 (според някои автори - 0,75) - конституционно тесен гръбначен канал.

Симптоми на гръбначна стеноза

Развитието на вертебрална стеноза е бавно и може да отнеме много години. Симптомите на стеноза на гръбначния канал в лумбалната и гръдната област са постепенно нарастващи болки в гърба, в краката, възникващи в началото само при ходене. Болезнените усещания без ясна локализация често се определят от болен човек като неприятно усещане. При ходене се наблюдава увеличаване на слабостта в краката (неврогенна интермитентна клаудикация), което принуждава човека да спре, да седне или дори да легне. Улеснява ходенето чрез леко огъване на коленете и тазобедрените стави, както и чрез едновременно накланяне на тялото напред. Това може да обясни и факта, че човек със спинална стеноза не се оплаква от дискомфорт, ако шофира дълго време. [3]

Характерни са чувствителните нарушения - изтръпване, пълзене и намалена чувствителност в долните крайници.

Симптомите се появяват от едната или от двете страни. Често функцията на тазовите органи е нарушена (забавяне или внезапно желание за уриниране, дефекация, намалена потентност). Ако нервните корени на лумбалното ниво се притискат дълго време, долните крайници постепенно отслабват.

Ако стенозата се развие на гръдно ниво, тогава спастичните явления се увеличават в краката.

Стенозата на гръбначния канал на цервикално ниво протича най-често незабелязано, симптомите на заболяването се проявяват вече в напреднал стадий на заболяването. Това са силни болки в шията, както едностранни, така и двустранни, ирадиращи към лопатките, раменете, ръцете и тила. Болката може да се прояви в цялото тяло като болезнени спазми. Болката се усилва при определени движения на врата, със слабост и изтръпване в ръцете, усещане за настръхване. Възможно е да има усещане за "памучност" в краката, човек често се спъва. Чести са запекът и задържането на урина. Прогресивното компресиране на гръбначния мозък на долното цервикално ниво води до развитие на летаргия в ръцете и спастичност на мускулите в краката. Ако има компресия на ниво 3-4 на шийните прешлени, тогава може да има нарушена дихателна функция и спастични явления в ръцете и краката. [4]

Патогенеза на гръбначна стеноза

Обикновено около гръбначния мозък и корените трябва да има свободно (резервно) пространство, в което всеки милиметър е важен. Съдовете са разположени в резервното пространство. Ако в гръбначния канал се въведат костни, хрущялни или мекотъканни структури, резервното пространство намалява или изчезва. Ако луменът на гръбначния канал е патологично стеснен, кръвообращението на гръбначния мозък и корените се нарушава, циркулацията на цереброспиналната течност се нарушава. [5] Съдовете и нервните елементи - гръбначният мозък или корените - са подложени на компресия. Вътре в гръбначния канал налягането се повишава, тъй като съдовото легло изпитва хронична конгестия. Нервните елементи постоянно изпитват липса на кръвоснабдяване и недостиг на кислород, в резултат на което тяхната функция е сериозно нарушена. Дългосрочното недохранване на нервните елементи е придружено от разрастване на белези, образуване на сраствания (цикатриален адхезивен епидурит), [6] което допълнително изстисква съдържанието на гръбначния канал.

В резултат се развиват двигателни, сензорни, вегетативни и трофични нарушения. Компресията на корените често причинява силна болка..

Класификация и етапи на развитие на гръбначна стеноза

В зависимост от локализацията се различава централната и страничната стеноза на гръбначния канал..

Централна стеноза - намаляване на преднозадния размер на гръбначния канал.

  • относителна стеноза - предно-задното измерение е по-малко от 12 mm.
  • абсолютно - по-малко от 10 mm.

Странична стеноза - намаляване на размера на междупрешленния отвор до 4 mm или по-малко.

Ако всички размери на гръбначния канал намаляват, това комбинирана стеноза.

Усложнения на гръбначната стеноза

Усложнения със стеноза на гръбначния канал се отбелязват в резултат на допълнителна травма на гръбначния стълб - падане от височина, път, спортна травма и др. Нараства компресията на гръбначния мозък от хематом, белези, изместен прешлен или негов фрагмент. Усложнения с неидентифицирана диагноза "гръбначна стеноза" могат да бъдат причинени от сесии за мануална терапия, които често се използват при болки в гръбначния стълб..

Но усложненията при хирургично лечение на стеноза са много по-чести. Най-тежките са следните:

  1. бавно прогресиращ адхезивен процес в гръбначния канал, допълнително компресиращ гръбначния мозък и корените;
  2. пареза, парализа на крайниците;
  3. тазови разстройства поради увреждане на корените на гръбначния мозък с хирургически инструмент.

Възпалителните процеси в прешлените, мембраните и гръбначния мозък са редки, тъй като антибиотиците се използват широко след операцията. Често усложненията на операциите дават по-сериозни последици от самата болест. [7]

Диагностика на гръбначната стеноза

Ако се появят характерни оплаквания, са необходими допълнителни методи за изследване, които ще позволят не само да се измери размерът на гръбначния канал, но и да се установят причините, които причиняват компресия на нервните елементи в гръбначния канал.

  • Рентгенова снимка на лумбосакралния гръбначен стълб;
  • компютърна томография (CT);
  • ядрено-магнитен резонанс (ЯМР).

За да се оцени състоянието на гръбначния мозък и нервната проводимост, се използват следните:

  • електронейромиография;
  • миелография;
  • сцинтиграфия. [8] [9]

Вертебралната стеноза се диагностицира чрез комбинацията от идентифицирани признаци на стесняване на гръбначния канал при наличие на характерни клинични данни.

Лечение на гръбначна стеноза

Консервативното лечение се използва в ранен стадий на заболяването (незначителна вертебрална стеноза), когато се касае само за болка в кръста и краката и няма изразени неврологични нарушения.

  1. нестероидни противовъзпалителни лекарства (таблетки, капсули, инжекции, гелове, пластири) помагат за облекчаване на възпалението и облекчаване на болката;
  2. мускулни релаксанти - лекарства, които облекчават мускулното напрежение;
  3. Витамини от група В;
  4. съдови и диуретици;
  5. за облекчаване на болката и отока е ефективна лекарствената блокада с местни анестетици и хормони.
  1. електрофореза;
  2. амплипулс;
  3. магнитотерапия;
  4. водна и кална терапия.

Показани са дозирани физиотерапевтични упражнения и лек масаж.

За гръбначна стеноза на всеки етап мануалната терапия е противопоказана!

Ако консервативното лечение се окаже неефективно, болката и парезата се увеличават, функциите на тазовите органи се нарушават, това е индикация за хирургично лечение (отворени и ендоскопски операции), чиято цел е да се облекчи компресията на гръбначния мозък и нервните корени..

  • декомпресионна ламинектомия - отстраняване на част от гръбначния свод, спинозен процес, част от жълтия лигамент, междупрешленни стави, което се допълва от стабилизираща операция с помощта на метални пластини, които укрепват гръбначния стълб;
  • микрохирургична декомпресия и инсталиране на динамични системи за интерспинозно фиксиране, което позволява да се запази възможността за огъване и разтягане на гръбначния стълб;
  • дисцектомия, ендоскопска микродискектомия, лазерно изпаряване на засегнатия диск и други операции за възстановяване на херния, понякога допълващи ламинектомията. [единадесет]

Като правило хирургичното лечение води до възстановяване. След операцията пациентите се нуждаят от продължително рехабилитационно лечение в условията на рехабилитационно отделение и санаториум. Някои пациенти след операция имат усложнения - увеличени рубцови промени в гръбначния канал, водещи до вторична стеноза. Има усложнения под формата на възпаление, увреждане на корените и нервите с клиника на пареза на ръцете и краката, дисфункция на тазовите органи. [12]

Прогноза. Предотвратяване

Прогнозата за хода на това заболяване зависи от причината, характеристиките на хода и продължителността на заболяването. Прогнозата е благоприятна при навременна диагностика на заболяването, в зависимост от неговата причина, в ранните етапи винаги е възможно да се избере адекватно консервативно или хирургично лечение за пациента. Това е профилактика на силна болка и тежки неврологични усложнения. Забавената диагноза, грубите мануални интервенции, усложненията на операциите правят прогнозата неблагоприятна, което води пациента до трайна инвалидност.

Лумбална стеноза - домашно лечение

Всяка стеноза на лумбалния гръбначен канал е висок риск от развитие на парализа на долните крайници, дисфункция на тазовите органи, червата и др. Ето защо, ако подозирате, че стеноза на лумбалната част на гръбначния стълб, трябва да потърсите медицинска помощ възможно най-скоро. Само опитен невролог може да определи точната причина за развитието на такова сериозно заболяване. Почти невъзможно е да се диагностицира такова заболяване у дома. Въпреки че има редица специфични клинични признаци, които предполагат развитието на тази патология.

За да разберете каква стеноза е гръбначният канал на лумбалната част на гръбначния стълб, трябва да изучите основите на анатомията на тази част от мускулно-скелетната система. И така, лумбалната част на гръбначния стълб граничи със сакрума и гръдната област. Състои се от пет гръбначни тела. Всеки прешлен има дъгообразни процеси. Заедно с тялото на прешлените те образуват овален отвор. Хрущялните междупрешленни дискове са разположени между телата на прешлените. Те точно повтарят формата на тялото на гръбначния стълб с дъговидни процеси. По този начин вътрешността на междупрешленния диск също има овален отвор. Целият гръбначен стълб (до 2 сакрални прешлена) е кух - вътре има овален гръбначен канал. В шийния отдел на гръбначния стълб той се свързва чрез овалния отвор в черепа с вътречерепната кухина, откъдето тече цереброспиналната течност. С помощта на тази течност се предава нервен импулс към структурите на мозъка и обратно..

Гръбначният канал съдържа гръбначния мозък и кръвоносните съдове, които го хранят. Това са големите гръбначни артерии и вени. Дори при лека стеноза на гръбначния канал започва спинална исхемия. Оказва негативно влияние върху инервацията на тялото..

За инервация от гръбначния мозък през фораминалните странични отвори в гръбначните тела се отклоняват сдвоени радикуларни нерви. Те включват сензорни и двигателни аксони. Сензорният тип нервни влакна е отговорен за предаването на сигнал от кожни и мускулни рецептори към мозъка. Нервен импулс се предава от мозъка по моторните (двигателните) аксони със сигнал за това какво действие да се предприеме.

Стенозата на гръбначния канал представлява стесняване на вътрешния му лумен поради разрастването на костната тъкан или изместването на хрущялните междупрешленни дискове. Патологията се проявява чрез частична загуба на определени функции на вегетативната нервна система. По-нататък в статията ще разгледаме основните причини за развитието на патологията, нейните често срещани видове, клинични прояви и методи на лечение у дома.

Причини за пояснична стеноза

Има различни причини за развитието на стеноза на лумбалния гръбначен стълб, херния диск е една от тях. Всички рискови фактори се класифицират на:

  • травматични (фрактури, включително компресия на гръбначните тела, пукнатини, навяхвания на сухожилията и сухожилията, дислокация на гръбначните тела и др.);
  • ортопедични (нарушение на позата и изкривяване на гръбначния стълб, неправилно подравняване на тазовите кости, синдром на късите крака, плоскостъпие, плоскостъпие);
  • възпалителни (инфекциозни и асептични видове възпалителни реакции, включително тези, провокирани от пролапса на херниална издатина в лумена на гръбначния канал, туберкулоза, полиомиелит, сифилис и други инфекции);
  • дегенеративна дистрофия (това е развитието на остеохондроза с изпъкване и екструзия на междупрешленния диск, което в крайна сметка води до появата на херния, компресираща дуралните мембрани на гръбначния мозък);
  • вертеброгенни (нестабилност на положението на гръбначните тела, ретролистеза, спондилолистеза, деформиращ остеоартрит на междупрешленните стави и др.);
  • вродена (патология на развитието на тъканите на гръбначния стълб на пренаталния етап от формирането на нервната тръба на плода).

С висока степен на вероятност следните отрицателни фактори могат да съпътстват развитието на стеноза на гръбначния канал на лумбалния гръбнак:

  • тежък физически труд с вдигане на значителни тежести;
  • липса на редовно физическо натоварване върху мускулната рамка на гърба и кръста в достатъчен обем - води до нарушаване на дифузното хранене на хрущялната тъкан на междупрешленните дискове и развитието на остеохондроза;
  • пушене и консумация на алкохол - нарушават микроциркулацията на кръвта в паравертебралните мускули;
  • заседнала работа;
  • неправилна организация на работното и спалното място;
  • навикът да се навеждате и да носите тежести в едната ръка;
  • грешен избор на обувки за спорт и ежедневно облекло;
  • тумори на вътрешните органи на коремната кухина;
  • адхезивно заболяване и разместване на вътрешните органи на коремната кухина и малкия таз;
  • падания, пътни инциденти, проникващи рани, инфекция по време на операция на гръбначния стълб.

При стеноза на гръбначния канал хернията и хемангиомът винаги са изключени на първо място. След това се извършва изследване на коремната кухина, за да се изключи растежа на новообразувания. Диагнозата трябва да се извърши от квалифициран невролог или вертебролог. Само тези лекари имат достатъчно ниво на професионална подготовка, за да определят кои фактори са задействали развитието на стеноза и какво лечение ще помогне да се избегне операция..

Видове стеноза на лумбалния гръбначен стълб

При възрастен най-често се развива вторична стеноза на лумбалния гръбначно-мозъчен канал, провокирана от отрицателен ефект от външни фактори (травма) или вътрешни (заболявания). Основната форма на патология може да бъде само вродена, причинена от вътрематочна малформация.

Дегенеративна стеноза на лумбалния гръбначен стълб може да се наблюдава при ревматични патологии (анкилозиращ спондилит, системен лупус еритематозус) и при възрастни хора. Намаляването на височината на междупрешленния диск с увеличаване на заеманата от него площ (изпъкналост) е много често срещан фактор за развитието на относителна стеноза на гръбначния канал на лумбалния гръбнак, като най-честата локализация е L5-S1.

Страничната стеноза на лумбалния гръбнак е вид патология, характеризираща се с латерална компресия на дуралните мембрани на гръбначния мозък. В повечето случаи страничната стеноза на лумбалния отдел на гръбначния стълб има отрицателен ефект върху коренните нерви, провокирайки появата на признаци на радикулит и лумбоишиалгия.

Спинална стеноза на лумбалния гръбнак може да се развие на фона на остеохондроза, изместване на гръбначните тела, изкривяване на гръбначния стълб и др. Спиналната стеноза на лумбалния отдел на гръбначния стълб може да бъде напълно излекувана само ако основното заболяване, което го провокира, се елиминира.

Абсолютната лумбална стеноза е пълно затваряне на канала с компресия на гръбначния мозък. Придружен е от рязка загуба на функции на долните крайници, тазовите и коремните органи. Развива се парализа на краката, човек може да падне. В тежки случаи абсолютната стеноза на лумбалния гръбначно-мозъчен канал може да бъде фатална на фона на болезнен шок. Необходима е спешна хирургична помощ. Най-често абсолютната стеноза е следствие от травматични ефекти, например изместване на прешлена, компресионна фрактура и т.н..

Стеноза на лумбосакралния гръбначен стълб

При доста млади хора, водещи заседнал заседнал начин на живот, често се диагностицира стеноза на лумбосакралния гръбначен стълб на ниво L5-S1. Този междупрешленния диск отчита условния център на тежестта на човешкото тяло. Ако човек не спортува и нарушава правилата за лична хигиена, тогава неговите хрущялни тъкани на пръстеновидния фиброз бързо претърпяват дегенеративен дистрофичен процес. Той губи своята еластичност. В резултат на това междупрешленният диск се изравнява и започва да оказва натиск върху дуралните мембрани на гръбначния мозък. При изразена степен на протрузия или при пролапс на дорзална междупрешленна херния се наблюдава стеноза на лумбосакралния гръбначен стълб. Може дори с леко стесняване да провокира синдром на свръхактивен пикочен мехур, дисплазия на простатната тъкан (при мъжете), уринарна инконтиненция (при жени).

Признаци и симптоми на гръбначна стеноза

Първите признаци на стеноза на лумбалния отдел на гръбначния стълб обикновено се появяват в разгара на основното заболяване. Изведнъж започват слабост в мускулите на краката, спазми на прасеца, чревни разстройства и повишено уриниране.

Постепенно симптомите на лумбалната стеноза се увеличават. Ако компресията на гръбначния мозък не намалее, тогава благосъстоянието на пациента бързо се влошава..

Основните клинични симптоми на лумбалната спинална стеноза са:

  • остра болка в лумбалната област, която може да се разпространи по протежение на глутеалната зона, всички повърхности на бедрото и долната част на крака;
  • мускулна слабост, чувство, че краката стават ватни и не се подчиняват;
  • неволно уриниране и дефекация;
  • последващо задържане на урина поради парализа на мускулната стена на пикочния мехур;
  • крампи в мускулите на краката;
  • трудност при извършване на каквито и да е движения на тялото (завои, накланяния);
  • главоболие поради повишено цереброспинално налягане и вторична вътречерепна хипертония;
  • виене на свят, гадене, в разгара на болката, пристъпи на мозъчно повръщане.

При лека степен на стеноза клиничните признаци може да не са силно изразени. Това може да бъде повтарящ се синдром на раздразнените черва, крампи на краката (особено след тежко физическо натоварване), тъпа и дърпаща болка в гърба, разпространение в седалището и бедрата.

Ако имате някакви признаци на проблеми в лумбалната област, трябва незабавно да потърсите медицинска помощ. Навременната диагноза ще позволи ефективно лечение с консервативни методи.

Последици от гръбначна стеноза

Последиците от стеноза на гръбначния канал на лумбалната част на гръбначния стълб могат да бъдат най-непредсказуеми и отрицателни. Като се има предвид, че гръбначният мозък е отговорен за всички функции и жизненост на човешкото тяло, е ясно, че не може да се очаква нищо добро от нарушение на този процес..

Най-честите последици при липса на своевременно лечение на гръбначна стеноза:

  • пареза или парализа на долните крайници - човек губи способността да се движи самостоятелно, става инвалид;
  • нарушаване на вътрешните органи на коремната кухина (процесът на образуване на камъни в жлъчния мехур може да започне поради стагнация на жлъчката, червата са парализирани, работата на пикочния мехур е нарушена);
  • мъжете започват да имат проблеми с ерекцията и потентността, жените имат затруднения при зачеването и раждането на деца;
  • при тотална атрофия на гръбначния мозък може да настъпи смърт.

След елиминиране на стенозата, последствията трябва да бъдат спрени с помощта на добре проектиран курс за рехабилитация. Например, ако долните крайници са били парализирани, тогава с помощта на специални упражнения, рефлексотерапия, масаж и физиотерапия можете постепенно да възстановите работоспособността на автономната нервна система. Естествено, това ще изисква известни усилия. Но трябва да извършите рехабилитация под ръководството на опитен лекар. В този случай е възможно напълно да се елиминират всички негативни последици от пренесената стеноза на гръбначния канал..

Как да се лекува лумбална гръбначна стеноза

Преди лечение на стеноза на лумбалния гръбначно-мозъчен канал е необходимо да се установи причината за появата му. Основното лечение за лумбална стеноза трябва да бъде насочено към възстановяване на нормалната проходимост на гръбначния канал. Ако това е дискова херния, тогава трябва да се коригира и да се извърши комплексно лечение на остеохондроза. Ако туморът е причината, той трябва да бъде отстранен хирургически. Ако стенозата се развие на фона на възпалителен процес и оток на дуралните мембрани на гръбначния мозък, тогава е важно да се извърши етиотропно лечение.

Лечение на стеноза на гръбначния канал на лумбалната част на гръбначния стълб на фона на дегенеративни дистрофични промени в хрущялните междупрешленни дискове може да се извърши у дома. За това се препоръчва използването на индивидуално разработен комплекс от медицинска гимнастика. Също така е необходимо да посещавате сесии за масаж и рефлексотерапия. Отлични резултати се получават при лазерно третиране на засегнатите области на междупрешленните дискове.

Лечението на стеноза на лумбалния отдел на гръбначния стълб трябва да се извършва под наблюдението на опитен лекар. Трябва да е невролог или вертебролог. Тези специалисти постоянно наблюдават състоянието на пациента. Ако забележат отрицателна динамика (влошаване на състоянието), тогава ходът на лечението и тактиката на неговото използване ще бъдат незабавно коригирани.

Не препоръчваме отлагане на лечението на стеноза на гръбначния канал, тъй като това заболяване се характеризира с доста бърз прогресиращ ход. И ако днес все още се чувствате доста добре, то утре сутрин може да се събудите с парализирани крака. Това не е просто заболяване. Изисква специализирано лечение.

Има противопоказания, изисква се съвет от специалист.

Можете да използвате услугата за безплатен първичен лекар (невролог, хиропрактор, вертебролог, остеопат, ортопед) на уебсайта на клиниката за свободно движение. При първоначалната безплатна консултация лекарят ще Ви прегледа и интервюира. Ако има резултати от ЯМР, ултразвук и рентген, той ще анализира изображенията и ще постави диагноза. Ако не, той ще напише необходимите указания.

Дегенеративна гръбначна стеноза

Дегенеративната стеноза на гръбначния канал е често усложнение на остеохондрозата, това е хроничен процес, характеризиращ се с патологично стесняване на централния гръбначен канал

Вертебралната стеноза е заболяване, включващо комбинация от стесняване на гръбначния канал, както се вижда или чрез компютърна томография (CT), ядрено-магнитен резонанс (MRI), или рентгенова снимка на гръбначния стълб (спондилография) и характерни клинични симптоми. При провеждане на ЯМР на лица над 60 години беше отбелязано, че 21% от тях имат рентгенологични признаци на стесняване на гръбначния канал на лумбалното ниво. Само една трета (33%) са представили оплаквания, характерни за дегенеративната стеноза.

Класификация на дегенеративна гръбначна стеноза

По анатомични критерии:

  • Централна стеноза - намаляване на разстоянието от задната повърхност на тялото на гръбначния стълб до най-близката противоположна точка на свода в основата на спинозния процес (до 12 mm - относителна стеноза, 10 mm и по-малко - абсолютна) или площта на гръбначния канал (до 100 mm? - относителна стеноза, 75 mm ? и по-малко - абсолютна стеноза);
  • Странична стеноза - стесняване на радикуларния канал и междупрешленния отвор до 4 mm или по-малко.

За етиологични фактори:

  • Вродена или идиопатична стеноза - ахондроплазия;
  • Придобита стеноза - дегенеративна стеноза на гръбначния канал;
  • Комбинирана стеноза - всяка комбинация от вродена и придобита стеноза.

Също така обърнете внимание на относителната стеноза на гръбначния канал и абсолютната

Ако сагиталният размер на канала намалее до дванадесет милиметра, те говорят за относителна патология. Когато се установи стесняване от десет милиметра или по-малко, стенозата се определя като абсолютна.

Причини за дегенеративна стеноза

Спиналната стеноза на лумбалното ниво е много често срещано заболяване. Честотата му се увеличава рязко при хора над 50 години и в тази възрастова група варира от 1,8 до 8%. Според датски автори стенозата на лумбалния гръбначен стълб се среща с честота 272 случая на 1 000 000 население годишно. 9,7 на 100 000 население се оперират за този проблем в скандинавските страни всяка година.

Вродената стеноза се дължи на анатомичните особености на структурата на гръбначния стълб при хората и се проявява:

  • Съкращаване на гръбначния свод;
  • Ахондроплазия (увеличаване на дебелината на гръбначния свод, скъсяване на крака и намаляване на височината на тялото на гръбначния стълб);
  • Хрущялна и фиброзна диастематомиелия.

Причините за придобитата дегенеративна стеноза са различни, основните са:

  • Деформиране на спондилоартроза с хипертрофия на междупрешленните стави, образуване на маргинални остеофити;
  • Вкостеняла дискова херния;
  • Хипертрофия и осификация на ligamentum flavum;
  • Болест на Forestier (дифузна идиопатична хиперостоза от ревматоиден характер);
  • Анкилозиращ спондилит;
  • Спондилолистеза на дегенеративно-дистрофичен генезис;
  • Ятрогенна стеноза - образуването на субарахноидни сраствания и / или следоперативни белези;
  • "Стоманена стеноза" - въвеждане на метални конструкции в лумена на гръбначния или радикуларния канал.

Централната гръбначна стеноза възниква поради патологични процеси в анатомичните структури, които образуват гръбначния канал (по-специално междупрешленни дискове, междупрешленни стави, ligamentum flavum, задна надлъжна връзка), която съдържа гръбначен сак с включени в него нервни корени.

Странична вертебрална стеноза може да възникне в една или повече от три анатомични зони: входна зона (страничен рецесус), средна зона и изходна зона (междупрешленни отвори).

Страничният джоб е ограничен:

  • Отзад - горният ставен израстък на прешлена;
  • Медиално - твърдата мозъчна обвивка;
  • Странично - от педикулата на прешлена;
  • Дорзално - от тялото на гръбначния стълб;
  • Фронтално - от междупрешленния диск.

Нормалната височина на страничния джоб е 5 мм. Намаляването на размера му до 3-4 mm се определя като стеноза. В повечето случаи стенозата на страничния рецес се причинява или от хипертрофия на горния ставен процес на прешлен, или от заднолатерална херния диск.

  • Средната зона е ограничена;
  • Отзад - междупрешленната става;
  • Отгоре - педикулата на прешлена;
  • Отпред - от тялото на гръбначния стълб;
  • Медиално - от действителния гръбначен канал.

Стесняване на средната зона и съответно притискане на корена може да възникне при спондилолистеза и ротационни деформации

Междупрешленният отвор е ограничен:

  • Отгоре и отдолу - от краката на съседни прешлени;
  • Отпред - телата на съседни прешлени и междупрешленния диск, разположен между тях;
  • Отзад - междупрешленната става и страничната част на жълтия лигамент.

Обикновено височината на междупрешленния отвор е 20-30 mm, ширината е 8-10 mm, площта е от 40 до 160 mm ?. Намаляването на височината на междупрешленния отвор под 15 mm се интерпретира като негова стеноза (в комбинация с клинични признаци на увреждане на нервния корен).

Стенозата на междупрешленния отвор е по-често в долната лумбална област.

Механизмът на развитие на дегенеративна стеноза

Патофизиологичните механизми на развитие, които причиняват развитието на характерни оплаквания, се дължат на комбинация от три групи фактори:

  1. повишено епидурално налягане;
  2. асептично възпаление;
  3. исхемия в сегмента на гръбначния стълб.

Появата на всеки от факторите за развитието на дегенеративна стеноза се дължи на хронична компресия на нервно-съдовите структури на гръбначния канал..

Поради хронична компресия има несъответствие на притока на кръв към нервните структури на гръбначния канал. Нивото на постъпващата кръв намалява и съответно се появява исхемия на нервния корен (с латерална стеноза) и кауда еквина (с централна). При комбинирана стеноза има комбинация от исхемия, както на хвостата конска част, така и на нервния корен. Отбелязва се, че явленията на исхемия причиняват процеси на демиелинизация, образуване на сраствания между меки и арахноидни (арахноидни), развитие на интерстициална фиброза и цикатричен адхезивен епидурит. Потребността от кислород се увеличава с усилването на биохимичните процеси. Това обяснява факта, че при ходене се появяват оплаквания от болки в гърба и / или краката, слабост със стеноза на гръбначния канал.

Несъответствието между обема на съдовите структури и обема на гръбначния канал причинява повишаване на епидуралното налягане и в резултат предизвиква възпалителен процес. Епидуралното налягане се увеличава с ходене, което причинява производството на ектопични нервни импулси и се проявява с появата на болка.

Особеност на патогенезата на гръбначния канал е зависимостта на неговия обем от положението на тялото. Когато човек клекне, лумбалната лордоза се изправя или кифоза, ставните процеси се разминават, луменът на междупрешленния отвор се увеличава, освобождавайки изцедени кръвоносни съдове, което води до възстановяване на нормалния кръвен поток, а оттам и храненето на исхемичните нервни елементи.

С флексия височината на междупрешленния отвор се увеличава с 12%, с удължаване намалява с 15%. Това обяснява характерното оплакване, което се състои в регресия на болката до пълно изчезване при сядане и навеждане. Освен това, въз основа на този симптом се прави диференциална диагноза между неврогенна (със стеноза на гръбначния канал) и съдова интермитентна клаудикация. Така че, с неврогенна интермитентна клаудикация, за разлика от съдовата, човек може да работи дълго време на велоергометър, не изпитва оплаквания по време на продължително шофиране..

При стеноза на гръбначния канал, симптомите могат да бъдат свързани с компресия на гръбначния мозък (симптоми на миелопатия), конска опашка, гръбначни корени, кръвоносни съдове

Диагностика и лечение на дегенеративна стеноза на гръбначния канал на лумбосакрално ниво

Версия: Клинични насоки на Руската федерация (Русия) 2013-2017

Главна информация

Кратко описание

Асоциация на неврохирурзите на Русия

КЛИНИЧНИ ПРЕПОРЪКИ
ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ДЕНЕРАТИВНАТА СЕНОЗА НА СПИНАЛНИЯ КАНАЛ НА ЛУМБО-САКРАЛНОТО НИВО (Москва, 2015)

Клиничните препоръки бяха обсъдени и одобрени на пленума на Управителния съвет на Асоциацията на неврохирурзите на Русия, Казан, 02.06.2015 г.

Определение
Спиналната стеноза е патологично стесняване на централния гръбначен канал, страничен джоб или междупрешленни отвори поради инвазията на костни, хрущялни или мекотъканни структури в пространствата, заети от нервни корени, гръбначен мозък или кауда еквина [20].

Етиология и патогенеза

Етиология и епидемиология

Честотата на стеноза на гръбначния канал на лумбосакралния гръбначен стълб варира от 1,8 до 8%. В САЩ всяка 90 на 100 000 души над 60-годишна възраст се оперират за стеноза на лумбосакралния гръбначен стълб всяка година. В Швейцария, в кантон Цюрих, с население от около 1,3 милиона души, 300 пациенти се лекуват ежегодно с хирургично лечение, което показва високо разпространение на това заболяване в страни с висока средна продължителност на живота [5,8,25].

По-голямата част (90%) от епизодите на болки в гърба, свързани със стеноза, се поддават на консервативно лечение: комплексно лечение с лекарства, ефективността на които е обективно доказана и програми за рехабилитация. Въпреки това, гръбначната стеноза е най-честата причина за хирургично лечение при по-възрастната възрастова група пациенти..

Спиналната стеноза най-често се класифицира като първична, поради вродени аномалии или нарушения, които се развиват в постнаталния период, или вторична (придобита), поради дегенеративни промени или локална инфекция, травма или операция.
Дегенеративната стеноза на гръбначния канал е набор от клинични синдроми, произтичащи от дегенеративни промени в лумбосакралния гръбначен стълб. Като генератор на развитието на клинични симптоми в популацията в преобладаващото мнозинство от случаите е дегенеративна стеноза, причините за която могат да бъдат всички видове дегенеративна патология на гръбначния стълб, включително патология на дискове, фасетни стави, хипертрофия на връзки, остеофити, спондилолиза. Дегенеративна гръбначна стеноза може да възникне с други прояви на заболяването, включително дегенеративна спондилолистеза или дегенеративна сколиоза. В допълнение към бавно прогресиращите дегенеративни промени, спиналната стеноза има значителен динамичен компонент. Свободното пространство на гръбначния канал намалява с натоварване и удължаване и се увеличава с разтягане и огъване.

Дегенеративната стеноза на гръбначния канал може да бъде анатомично изразена в стесняване на централния канал, в областта на страничните маси, фораменалния отвор или всяка комбинация от описаните локализации.

Централната стеноза се разбира като инвазия на вертебрални структури в канала непосредствено зад гръбначните тела с техния ефект върху отделните нервни корени или върху цялото хвостовито конче. [23]. Това може да бъде резултат от намаляване на гръбначния канал в предно-задната посока, напречно или комбинация от тях, свързано с намаляване на височината на междупрешленния диск със или без пролапс и хипертрофия на фасетните стави и лигаментум флавум. Централната стеноза най-често се свързва с костни изпъкналости (диастематомиелия, хипертрофична шпора, остеофити на задната част на междупрешленния диск), средна протрузия или пролапс на междупрешленния диск, дегенеративна спондилолистеза, хипертрофия на лигаментум флавум или горния ръб на плочата на горната част на плочата.

При странична стеноза структурите на гръбначния стълб нахлуват в страничната част на канала, на мястото, където нервният корен преминава в междупрешленния отвор [18]. Страничната стеноза се разделя на стеноза на страничния джоб (между горния медиален ръб на хипертрофираната фасетна става и задната повърхност на тялото на гръбначния стълб или диска) и фораменална стеноза, причинена от тесен междупрешленен отвор поради намаляване на височината на диска или изпъкване на диска в междупрешленния отвор, остеофит на тялото на гръбначния прешлен. Страничният джоб може да бъде стенотичен не само с хипертрофиран фасет и заднолатерална дискова издатина, но и с хипертрофиран ligamentum flavum, спондилолистеза, вторична (след лумбално сливане) костна хипертрофия, дегенеративно заболяване на диска.
Компресията на нервния корен при странична стеноза се нарича "недискогенна компресионна радикулопатия" [16,26].

Патогенеза и патофизиология
Поясничният гръбначен канал на аксиални секции има форма, приближаваща се до триъгълна (трилистник). Различните параметри на гръбначния канал са доста променливи. Средният размер на предно-задния диаметър на канала при възрастни, според данните от анатомични и рентгенологични проучвания, проведени от Epstein B.S. и др. (1964) и Weinstein P.R. (1993) са от 15 до 23 mm, а напречният диаметър е 26-30 mm.
Клиничните прояви на стеноза могат да се развият със сагитален диаметър от 10 до 15 mm. Според Epstein et al. (1962), границата на сагиталния диаметър за диагностика на стеноза е по-малка от 13 mm и UdenA. и др. (1985) го определя като 11 mm. Verbiest H. (1973, 1975, 1976) разглежда вертебралната стеноза със сагитален диаметър 10 mm или по-малко абсолютна и от 10 до 12 mm - относителна. В последния случай той служи като предупреждение за възможната поява на клинични прояви в бъдеще, ако се присъединят спондилолиза или хипертрофия на фасетните стави. С този размер на канала, умереното изпъкване на диска или минималният вентрален остеофит може да доведе до симптоми, които може да не са се развили при нормален размер на гръбначния канал [28].

Хипертрофия или осификация на ligamentum flavum води до гръбна компресия на дуралната торбичка и корените. Вентралната компресия се причинява от: херния междупрешленни дискове, остеофити и по-рядко хипертрофия на задния надлъжен лигамент. [2,9,27].
Обикновено дегенеративната стеноза се появява на ниво L4-L5 и по-нататък с намаляваща честота на нивата: L3-L4, L2-L3, L5-S1 и L1-L2 [12].
Основните патофизиологични механизми на развитието на симптомите на дегенеративна стеноза и неврогенна интермитентна клаудикация включват [2,24]:
1. компресия на корените на кауда еквина;
2. исхемия, нарушен венозен и лимфен отток в корена;
3. повишено налягане в субдуралното и епидуралното пространство.

Клинична картина

Симптоми, разбира се

Клинична картина

Много фактори играят роля в патофизиологията на клиничните прояви на гръбначна стеноза. На първо място, това е директно компресиране на отделни нервни корени и хвоста на костите от остеофити и мекотъканни структури [24]. Също толкова важна роля играят нарушението на венозния и лимфния отток в нервния корен и особено неговата муфта, исхемия и демиелинизация на нервните корени, както и повишено налягане в дуралното и епидуралното пространство и вътрекостното налягане.
Компресията на микросъдовете на лумбалните нервни корени, водеща до тяхната исхемия, е най-важният фактор за развитието на най-поразителния синдром на спинална стеноза - синдрома на неврогенна интермитентна клаудикация. Разграничаване между позиционна и исхемична неврогенна интермитентна клаудикация. Първият се случва в ситуация, когато гръбначният стълб остава известно време в удължено положение с подчертана лумбална лордоза. В това положение дегенеративно променените междупрешленни дискове и хипертрофираният ligamentum flavum стесняват още повече гръбначния канал, което води до преходна компресия на cauda equina. При втората форма нарастващата исхемия се причинява от компресия на лумбосакралните корени по време на ходене.
Болестта прогресира бавно, симптомите се увеличават с месеци и няколко години. Най-ранното и често срещано оплакване е болката в кръста и краката. Характерна е за 85-90% от пациентите със спинална стеноза. Болките в лумбалния отдел на гръбначния стълб, често двустранни, се разпространяват в седалището, бедрата и по-нататък към краката. След тази болка пациентите отбелязват добавяне на умора, слабост, болка и изтръпване на краката и стъпалата. В някои случаи те описват своите усещания от долните крайници като парене, конвулсивно свиване, изтръпване, „течаща“, неясна умора, скованост в бедрата и краката. Физическата активност (ходене, упражнения, включващи краката, продължителна вертикализация с хиперлордоза на гръбначния стълб) води до обостряне на заболяването. При някои пациенти болката се появява в долната част на гърба и бедрата и след това се разпространява надолу към долната част на краката и ходилата. В други случаи, напротив, те възникват в ходилата и краката и се издигат до бедрата и кръста. В редки случаи болка в кръста не се наблюдава. Понякога при асимптоматичен пациент може да се открие дори анатомично значима стеноза.

Неврогенната (каудогенна) интермитентна клаудикация е най-честият синдром на спинална стеноза. Отличава се със следните клинични признаци [6, 10]:
Болки в гърба, които се появяват при ходене и се излъчват към краката по протежение на предната или задната част на бедрата и долната част на краката.
Болката, парестезиите и дизестезиите в краката са свързани с положението на гръбначния стълб, което механично стеснява гръбначните и нервните канали или междупрешленните отвори (разширение на гръбначния стълб, ходене, особено по стълби, продължително стоене).

Болки в гърба, които се появяват при ходене и се излъчват към краката по протежение на предната или задната част на бедрата и подбедриците
Болката, парестезиите и дизестезиите са свързани с положението на гръбначния стълб и се провокират от удължаване на гръбначния стълб, ходене
Болката намалява или изчезва, когато седите, навеждате се или клякате повече, отколкото когато спрете да ходите.
Болката може да се влоши при легнало положение.
Неврологичните разстройства (мускулна слабост, загуба или намалени рефлекси, сензорни разстройства) се влошават при физическо натоварване
Симптомът на Lasegue (или PVN тест) често е отрицателен.
За разлика от дискогенната болка, огъването или изправянето не увеличават симптомите.
Болката, парестезиите и дизестезиите са свързани с положението на гръбначния стълб и се предизвикват от разтягане на гръбначния стълб, ходене, особено по стълби, продължително стоене

Неврогенната клаудикация трябва да се разграничава от истинската (съдова) интермитентна клаудикация, свързана с оклузивна болест, която се характеризира с болка и / или потрепване в мускулите на глутеуса или прасеца при ходене, изчезване или намаляване след почивка. Съдова клаудикация често се комбинира с други прояви: бледност и цианоза на краката, дистрофични промени в кожата (атрофия на ноктите, косопад), намален или липсващ пулс в артериите на долните крайници, шумове при аускултация, импотентност при мъжете. За разлика от неврогенната интермитентна клаудикация, съдовата клаудикация обикновено е независима от промяната в стойката - облекчението настъпва, когато движението спре, дори ако пациентът остава изправен.

Сред другите оплаквания на пациенти със стеноза на гръбначния стълб е необходимо да се отбележат нарушения на функцията на тазовите органи: различна степен на тежест на пикочните нарушения, импотентност.
Неврологичният преглед може да покаже минимални или никакви отклонения при рутинно изследване.
В редки случаи на гръбначна стеноза може постепенно да се развие клиничната картина на синдрома на кауда еквина, който съчетава болка в долната част на гърба, слабост и сензорни нарушения в краката и аногениталната зона, дисфункция на ректума и пикочния мехур.

Диагностика

2. Проучване на спондилография с функционални тестове (стандарт) (директна проекция в изправено положение изправено, с наклон напред и назад, странична проекция в изправено положение) - ви позволява най-пълно да получите обща характеристика на костната структура на лумбосакралния гръбначен стълб, да идентифицирате спондилолистезата и хипермобилността ( нестабилност) на вертебралния сегмент, който може да не бъде открит чрез ЯМР, извършен в хоризонтално положение, да се определи височината на междутяловите пространства, артроза на междупрешленните стави, образуването на междутелесни остеофити,
да разкрие аномалия на развитието на прешлени, лумбаризация, сакрализация.

3. SCT (препоръка) е показан в случай на невъзможност за ЯМР (стоманени импланти, пейсмейкър). С въвеждането на интрадурален контраст (SCT-миелография) този метод става по-информативен и резултатите му са сравними с ЯМР. SCT миелографията е инвазивен метод за изследване, който ограничава използването му. При извършване на SCT и CTK-миелография е възможно да се извърши триизмерна реконструкция на гръбначни сегменти.

4. Електрофизиологичните методи за изследване (опция) се извършват при диференциална диагностика на дегенеративни заболявания с невропатия, миелопатия и тунелни синдроми.


5. Блокада на междупрешленните стави (опция) - един от основните методи за диагностика на фасетен синдром.

6. Селективната блокада на гръбначния корен (опция) може най-точно да разкрие нивото на увреждане при полисегментарни промени при ЯМР или КТ.

7. Провокативна дискография (по избор) се препоръчва за идентифициране на клинично значима лезия в диска с многостепенни промени. За обобщена оценка на състоянието на пациентите преди и след хирургично лечение се използват специализирани везни, състоящи се от блокове за оценка на социалната адаптация, тежестта на синдрома на болката, функцията на гръбначния стълб и поддържащата способност на долните крайници, ортопедичния и неврологичния статус и данните за лъчева диагностика:
· Скала за оценка на тежестта на заболяването (SVZ);
· Индекс на инвалидност на Oswestry (ODI);
Визуална аналогова скала (VAS);
Швейцарски спинален стенозен въпросник (SSS).

Формулировката на диагнозата трябва да включва (стандарт):
I. Индикация за локализацията на стеноза от нивото на лезията (L4-L5, L3-L4, L2-L3, L5-S1 и L1-L2);
II. Индикация за вида на стенозата (централна, странична, фораменална);
III. Индикация за идентифициран синдром на неврогенна интермитентна клаудикация;
IV. Индикация за наличие на нестабилност и / или спондилолистеза;
V. Индикация за идентифицираната радикулопатия с обозначаване на интереса на нервните корени и отстрани.
Vi. При наличие на синдром на кауда еквина той се включва в клиничната диагноза.

Arthronosos

Лакът