Диференциална диагноза на остеоартрит

Ревматоидният артрит (RA) е често срещана патология (8-10 случая от 1000). Съществуват обаче редица други системни заболявания на съединителната тъкан, които имат симптоми, подобни на RA. Процесът на идентифициране на заболяване от група подобни се нарича диференциална диагноза..

Диференцираният артрит представлява 98,5-99,7% от общия брой на ставните възпаления, в други случаи диагнозата е "недиференциран артрит" и лечението се провежда емпирично (грубо казано, чрез метода на подбор).

Болести с подобни симптоми

Групата на автоимунните заболявания на съединителната тъкан, с която се извършва диференциална диагноза при ревматоиден артрит, включва:

  1. деформиране на остеоартрит с реактивен синовит;
  2. ревматизъм;
  3. подагра;
  4. системен лупус еритематозус;
  5. псориатичен артрит;
  6. инфекциозен (вирусен) артрит;
  7. системна склеродермия;
  8. анкилозиращ спондилит;
  9. реактивен артрит.

Тези патологични процеси, като този, с който е необходимо да се диференцират, в една от фазите им се характеризират с остро възпаление на ставните и периартикуларните тъкани, поради което между тях се извършва диференциална диагноза на артрит..

Диагностика

За да се потвърди или опровергае диагнозата, трябва да се имат предвид следните критерии:

  1. поражението на костните стави е симетрично: ако ставите на лявата ръка са засегнати, тези на дясната ръка са засегнати;
  2. промените са необратими: формата на ставите, променена в резултат на растежа на пануса, остава такава за цял живот;
  3. сутрешната скованост в ставите е повече от половин час;
  4. характерно поражение:
    • ІІ и ІІІ пръсти на двете ръце в областта на проксималните междуфалангеални и метакарпофалангеални стави;
    • китки и колене;
    • глезенни стави и лакти.
  5. наличието на извънставни прояви:
    • ревматоидни възли;
    • лимфаденопатия;
    • висцерити.
  6. в кръвен тест:
    • наличието на промени, характерни за всякакви възпалителни процеси в организма;
    • положителна реакция към ревматоиден фактор (HLA-B27).
  7. на рентгеновата снимка:
    • епифизна остеопороза;
    • ерозивен артрит;
    • стесняване на ставни пространства.

Въз основа на тези признаци се извършва диференциална диагноза на ревматоиден артрит с други заболявания от неговата група..

Описание на артрит за диференциална диагноза с ревматоиден артрит

Ревматизъм

Ревматизмът се характеризира не с прогресивно развитие на артрит, а с много чести рецидиви с междупаточни паузи с различна продължителност. Ставите на горните крайници са засегнати асиметрично; възможни са както моно- (един), така и олиго- (няколко) артрит. Периартикуларните тъкани са подути, кожата над тях е цианотична. Ставните промени са обратими и изчезват в рамките на 2-3 дни, заедно с края на периода на обостряне.

Системен лупус еритематозус (SLE)

Засягат се малки стави; всички деформации са обратими. На фона на други симптоми:

  • оплешивяване;
  • еритематозни кожни обриви по лицето като "крила на пеперуда";
  • патология на вътрешните органи с тежки прояви:
    • бъбреци;
    • плевра;
    • перикард;
  • фоточувствителност (повишена дразнеща реакция на очите към светлина);
  • неерозивен артрит и липса на костни промени при рентгеново изследване.

Артритичните прояви изчезват на заден план.

Подагра

Характерната локализация за подагра е метатарзофалангеалната става на първия пръст. Кожата над нея е зачервена, с движение болката се усилва. Ако не започнете лечение своевременно, скоро в патологичния процес се включват и други стави - симетрично или асиметрично. В ставните капсули могат да се усетят тофузи (възли) с различни размери..

Повишена е концентрацията на пикочна киселина в кръвта. При липса на адекватно лечение и промени в начина на живот, бъбречната функция скоро се нарушава. Промените са обратими: първоначалната функция и формата на ставите се връщат с отделянето на урати.

Псориатичен артрит

Въпреки сходството на клиничната картина, тя се проявява според принципа на „ревматоиден артрит в обратна посока“:

  • ако при РА ставите са засегнати само симетрично, тогава асиметрията е характерна за псориатично;
  • с най-голяма честота са засегнати не проксималните междуфалангеални стави на пръстите, а дисталните (по-близо до върховете на пръстите);
  • характеризира се и с "аксиална" лезия: и трите стави на един пръст или крак наведнъж.

Поради оток ставите придобиват формата на вретено, а кожата над тях става пурпурно или синкаво-лилаво на цвят. В допълнение към ставните прояви при БА, на кожата се появяват псориатични плаки, кожните производни страдат: ноктите се ексфолират, появява се пърхот, косата може да падне. Кръвен тест за ревматоиден фактор е положителен, налице е рентгеново изразено разрушаване на костната тъкан.

Деформиране на остеоартрит с реактивен синовит

Нарушава се формата на дисталните междуфалангови стави на ръцете, както и малките и големите костни стави на долните крайници. Механична болка: не се появява в покой и се увеличава с увеличаване на интензивността на движение. Но в същото време няма съществени нарушения на техните функции, с изключение на тазобедрената става.

Висцеропатиите не са типични. Данните за кръвни тестове съответстват на наличието на слаба възпалителна реакция в организма, ако дори не е нормална. Рентгенографията показва субхондрална (субхондрална) остеосклероза, както и значителни костни израстъци - прояви на остеофитоза.

Реактивен артрит

Има временна връзка с инфекциозно заболяване на пикочно-половата система или червата - или непълно лекувано, или изобщо не е диагностицирано (няма да е трудно да се установи опция въз основа на комбинация от кръвни тестове, урина, остъргване от уретрата и копрограма). Артритът се появява в рамките на шест месеца след инфекцията. Ревматичният фактор е положителен. Промените в ставите са обратими.

Системна склеродермия (SSc)

Той се проявява като мускулно-артикуларен синдром: възникват симетричен полиартрит и периартрит, в резултат на което се наблюдават флексийни контрактури. Всичко това е придружено от миозит и псориатични кожни лезии - плътно подуване на лицето и ръцете, което затруднява движението, включително лицевите мускули (възниква симптом на лицето, подобен на маска). Същите фиброзни промени се случват във вътрешните органи: стомашно-чревния тракт, бъбреците, кръвоносните съдове и др. Съдържанието на гама глобулин е повишено в кръвта.

Анкилозиращ спондилит

Нарича се още анкилозиращ спондилит. Възпалените костни стави са разположени асиметрично, най-често една или повече стави на долните крайници, лумбалната част на гръбначния стълб са засегнати (с течение на времето възпалението се "издига" до гръдния и шийния отдел и се разпространява в сакроилиачните стави). Ревматичният фактор е положителен. Може да се наблюдават израстъци върху тазовата и петата.

Инфекциозен артрит

Поражението на ставите е асиметрично, засягат се предимно малки стави. Ставните връзки и околоставните тъкани се възпаляват. Лечението на основното заболяване - антибактериална или антивирусна терапия - бързо елиминира ставните прояви.

Методи за изследване, които трябва да се извършат, за да се потвърди или опровергае диагнозата:

  • общ кръвен тест (за идентифициране на възпалителни явления: увеличаване на броя на левкоцитите и промяна във формулата на левкоцитите);
  • биохимичен кръвен тест (за наличие на ревматичен фактор HLA-B27);
  • анализ на урината и копрограма (за откриване на инфекция или нейните последици);
  • Рентгеново изображение на смущаващи костни стави (за откриване на наличие / отсъствие на израстъци, фиброзни процеси, остеопороза и др.).

Ревматоиден артрит и остеоартрит

В света има повече от сто вида артрит, най-често срещаните са ревматоиден артрит и остеоартрит..

Разликите в диференциалната диагноза на ревматоиден артрит от остеоартрит са, че първият тип започва своето развитие в най-малките стави, като пръстите и китката. Последният се развива преди всичко в гръбначния стълб, в коленете, раменете, тоест в ставите, които носят тежестно натоварване.

Ревматоидният артрит, за разлика от артрозата, е автоимунно заболяване, когато имунната система започва да атакува собствените си клетки. Насърчава възпалителните промени, разрушаването на костите и хрущялите. Има подуване, подуване, болка. След повреда на малки стави, следва повреда на по-големи. Първият признак на ревматоиден артрит е наличието на възпаление, което не винаги може да се забележи при дегенеративни промени в ставата..

Остеоартритът е заболяване, характеризиращо се с разрушаване и загуба на ставния хрущял. Такава диагноза заплашва със сериозни проблеми с опорно-двигателния апарат, може да провокира увреждане. Вреден за гръбначния стълб, тазобедрените стави и др..

Диференциалната диагноза на ревматоиден артрит и остеоартрит има както прилики, така и разлики. Диференциацията на остеоартрит обикновено се извършва с няколко ставни заболявания, често придружени от ревматоиден артрит. За разлика от артрозата, при това заболяване неговите прояви са видими с просто око, а именно зачервяване, подуване, повишаване на температурата в областта на възпалените стави. Образуват се ревматоидни възли, които провокират скованост на ставите. Възможно е да възникнат и нарушения на вътрешните органи, което не е характерно за артрозата. Увеличение на СУЕ се открива в кръвта.

Рентгеновата снимка е неразделна част от диференциалната диагноза на ревматоиден артрит и остеоартрит. Ако има проблем с рентгеновите лъчи, се вижда наличието на маргинални костни дефекти.

Най-често артрозата се проявява при спортисти, във връзка със спортни наранявания е възможно разкъсване на менискус. В такива случаи лекарят ще трябва да извърши артроскопия (хирургична процедура, която позволява диагностициране на вътреставни патологии).

Лечение на остеоартрит и ревматоиден артрит

Сега лечението на ревматоиден артрит, подобно на артрозата, е насочено към намаляване на симптомите, увеличаване на двигателните функции на човека, както и отслабване на симптомите на заболяването. Необходимо е комплексно лечение, което включва няколко етапа (пълен клиничен и лабораторен преглед, определяне на прогнозата, инструктиране на пациента, провеждане на основна терапия, предписване на НСПВС, физиотерапевтични упражнения, с най-напредналите форми, използват се глюкокортикоидни лекарства).

Артрозата се лекува с различни кремове и инжекции. Понякога се използват и наркотични вещества. В краен случай се практикува смяна на ставите.

При лечение на такива заболявания е много важно да не се допускат прекъсвания в предписаната терапия. Правилно подбраното и проведено комплексно лечение често помага на много пациенти без операция.

Диференциална диагноза на ревматоиден артрит

Подробна клинична картина на ревматоиден артрит при наличие на типични рентгенографски промени в ставите, като правило, не създава трудности при поставянето на диагноза. Формите на заболяването с атипично начало в комбинация с ревматоиден артрит с други заболявания на съединителната тъкан причиняват значителни затруднения, което налага диференциална диагноза с други заболявания, при които също се наблюдава увреждане на ставите. Доста често диференциалната диагноза на ревматоиден артрит се извършва с реактивен артрит и остеоартрит.

Клинични и лабораторни характеристики на ревматоиден артрит, реактивен артрит и остеоартрит

ЗнакРевматоиден артритРеактивен артритАртроза
ВъзрастСреднаМладПо-стари
Болки в ставитеИнтензивенИнтензивенУмерено
Сутрешна скованостИзразеноУмеренЛипсва
Симетрия на поражениетоИзразеноЛипсваНе се изразява
Признаци на възпаление на ставитеПостоянно изразениИзразено в острата фазаНе се изразява
Преференциална локализация на артритМалки ставиГолеми стави на долните крайнициГолеми / малки стави
Ход на заболяванетоПрогресивноЧесто спира в първите месециБавно прогресивно
АмиотрофияИзразено, напредващоСлабо изразенаСлабо изразена
КонюнктивитЛипсваЧесто с болестта на ReiterЛипсва
Връзка за инфекцияНе се изразяваКато правило, винагиЛипсва
Рентгенова снимка на ставитеПериартикуларна стеопороза, стесняване на ставните пространства, узура, анкилозаПериартикуларна остеопороза, стесняване на ставните пространства само в хроничен ходСтесняване на ставни пространства, екзостоза
СакроилеитЛипсваНалични (обикновено едностранни)Липсва
ESRЗначително увеличенУвеличенНормално
Ревматоидни факториОткрит със серопозитивен RAОтсъстващОтсъстващ
HLA B27 антигенЛипсваПоложителни в 70-90% от случаитеОтсъстващ


Освен това ревматоидният артрит трябва да се разграничава от други възпалителни артрити, системен лупус еритематозус и др...

Псориатичен артрит. За това заболяване, както и за ревматоидния артрит, е характерен персистиращият ставен синдром, но при псориазис, заедно с метакарпофалангеалните и проксималните интерфалангеални стави, са засегнати и дисталните стави на пръстите ("аксиален" тип лезия). Отличителни признаци на псориазис са характерни кожни промени, значителни ставни деформации, остеолиза и костно разрушаване се диагностицират рентгеново.

Подагричният артрит се среща главно при мъжете на възраст между 40-50 години. Не се наблюдава симетрия на увреждане на ставите, изразени клинични прояви на артрит, по-често I пръстите на краката, продължават от 3 дни до 2 седмици и те могат да преминат сами. Острата атака на подагра се характеризира с висока интензивност на болки в ставите. Характерна проява на увреждане на ставите при подагра е наличието на костни дефекти в епифизите на пръстите на краката от типа "удари", които се откриват рентгенологично. Диагнозата се потвърждава от високото ниво на пикочна киселина в кръвния серум (над 0,42 mmol / L при мъжете и 0,36 mmol / L при жените), наличието на тофузи, както и откриването на характерни кристали на пикочната киселина в синовиалната течност и биопсии на синовиалната мембрана на ставите.

Синдром на Фелти. Синдромът на Фелти се характеризира с намаляване на телесното тегло, генерализирана лимфаденопатия, спленомегалия и левкопения, пигментация на кожата на лицето и крайниците, развитие на улцеративни лезии на кожата на краката. При 90% от пациентите RF се открива при високи титри и ерозивни промени в костите на рентгенография. Често се откриват антинуклеарни антитела (AHA) и LE клетки. Степента на уголемяване на далака варира от умерена до изразена. Левкопенията се дължи предимно на намаляване на броя на неутрофилите в периферната кръв и може да прогресира бързо до развитието на агранулоцитоза (по-малко от 500 клетки в 1 μl), докато не се наблюдават значителни промени в миелограмата. Инфекциозни усложнения често се появяват при синдрома на Фелти, които не са придружени от увеличаване на броя на левкоцитите в периферната кръв. Може да се развият тромбоцитопения и хемолитична анемия с различна тежест. Едно от леченията е спленектомия.

Системен лупус еритематозус (SLE). Първите прояви на болестта много често приличат на ревматоиден артрит, което често води до диагностични грешки. Среща се главно при жени в детеродна възраст. Клиничната картина на системния лупус еритематозус се характеризира с висока температура (39-40 ° C), кожни лезии (симптом на пеперуда), развитие на полисерозит, често засягане на бъбреците още в началния период на заболяването (лупусен нефрит), хематологични нарушения (левкопения, анемия, тромбоцитопения ), наличието на диагностични титри на антинуклеарни антитела и антитела към ДНК и LE-клетки в кръвта. Отличителна черта на системния лупус еритематозус е липсата на съвместна лихва на рентгеновите снимки, дори при продължителен ход на артрит.

Формулиране на диагнозата. Приблизителната формулировка на диагнозата:

  1. серопозитивен ревматоиден артрит: полиартрит, 2 степен на активност, рентгенов етап II, функционален клас Н;
  2. серопозитивен ревматоиден артрит: полиартрит, ревматоидни възли, полиневропатия, 3 степен на активност, радиологичен стадий III, функционален клас IIIa;
  3. серонегативен ревматоиден артрит: полиартрит, анемия, степен 3, рентгенографски стадий IV, функционален клас IVb. Асептична некроза на лявата бедрена глава.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА НА СУБРИЧЕН АРТРИТ

Подаграта е системно локално заболяване, което се развива във връзка с възпаление на мястото на отлагане на кристали натриев моноурат (MUN) при лица с хиперурикемия (HU), причинена от фактори на околната среда и / или генетични фактори.

Необходимо е да се подчертае значението за диференциалната диагноза на задълбочен анализ на историята, предишни събития и същността на артрита, обобщени в табл. 1.

Въпреки това трябва да се помни, че артритът на първата метатарзофалангеална става (PFC) може да се наблюдава при инфекции на меките тъкани, бурсит на големия пръст, остеоартрит с остро възпаление, саркоидоза, псориатичен артрит, псевдоподагра и други състояния.

Причини за остър моноартрит на метакарпофалангеалната става на първия пръст на крака:

- микрокристален артрит (EOR, калциев пирофосфат, хидроксиапатити, калциеви оксалати);

- асептична костна некроза.

- метастази на тумори в синовиалната мембрана.

Септичният и особено травматичният артрит имат най-голямо сходство с подагра по отношение на тежестта на възпалителните прояви, въпреки че честотата им на поява е много по-ниска в сравнение с подаграта. В случай на травматичен артрит, изясняването на провокиращия фактор може само частично да помогне при поставянето на правилната диагноза, тъй като дори при подагра често има хронологична връзка с травмата, което обяснява защо пациентите преди всичко се обръщат към травматолог или хирург. Рентгеновото изследване на дисталните части на ходилата може да се окаже неинформативно, тъй като при първата атака на подагрозен артрит все още няма характерен рентгенов симптом на „удар“ (който ще бъде обсъден по-късно). Нивото на пикочна киселина по време на атака може също да не надвишава лабораторната норма, което се обяснява с преразпределението на уратите в кръвта с утаяването им в кристали. В този случай почти единственият метод за проверка на диагнозата е пункция на засегнатата става. В класическите случаи идентифицирането на хемартроза ще свидетелства в полза на травматичния артрит. При липса на примеси в кръвта е необходимо да се оцени нивото на възпалителния отговор, което може да бъде трудно поради малкото количество синовиална течност, получена от тази става. За откриване на кристали EOR обаче е достатъчно да се получи минимално количество течност (не повече от капка). Допълнителен факт в полза на подагричния артрит може да бъде доста бързото облекчаване на последното НСПВС, особено в началото на заболяването..

Септичният артрит е клинично подобен на подагричния артрит и също се характеризира с развитие на хиперемия, хипертермия, болка, оток и дисфункция на ставите. Септичният артрит е придружен от висока температура, повишена СУЕ, левкоцитоза, което не е типично за подагра или се наблюдава в късно хроничен полиартикуларен ход. Септичният артрит може да бъде причинен от вътреставно инжектиране на лекарства за ревматоиден артрит (RA) и остеоартрит (OA), както и имуносупресия.

Подагра и септичен артрит могат да се развият при един пациент, следователно, ако се открият бактерии в синовиалната течност, той също трябва да бъде изследван за наличие на кристали EOR.

Пирофосфатната артропатия (PAP) е вид микрокристална артропатия. Развива се главно при възрастни хора (обикновено на възраст поне 55 години), приблизително еднакво често при мъже и жени. Клиничните и рентгенологични разлики между подагра и РАР са обобщени в таблица. 2. Описани са случаи на откриване на двата вида кристали при един пациент. В 90% от случаите PAP засяга коляното, раменните стави и малките стави на ръцете. Забележително е, че появата на подагра с артрит на колянните стави не е казуистика, особено при наличие на анамнеза за наранявания и обратно, възниква псевдоподагра с участието на PFJ. Участието на малки стави на ръцете в подагра се появява по-често в късния стадий на заболяването и раменните стави могат да се считат за „изключващи“ стави дори на по-късен етап.

За да се потвърди диагнозата на ранен етап, ключова е поляризиращата микроскопия на синовиалната течност, която позволява откриването на кристали на калциев пирофосфат. В по-късните етапи на PAP се появява характерна рентгенова картина: хондрокалциноза, по-често менискуси, но и ставния хрущял.

ОСТРИ КАЛИФИЦИРАЩ ПЕРИАРТРИТ

Епизоди на болка и възпаление в ставите, включително в областта на PFJ на първия пръст, могат да се наблюдават при остър калцичен периартрит. Най-често се засягат големи стави: тазобедрена, колянна, раменна. Отлаганията на аморфни хидроксиапатити, които се образуват в острия стадий в лигаментите или ставната капсула, могат впоследствие да изчезнат и след това да се появят отново, причинявайки многократни атаки на артрит. Калцифициращият периартрит е по-често при жени или при пациенти с уремия на хемодиализа.

КРИТИФИКАЦИОННИ КРИТЕРИИ ЗА ПОДЗНАЧАВАНЕ

За диагностика на подагра се препоръчват критериите, одобрени от СЗО през 2000 г. Обмислете значението на различните признаци на заболяването в диагностичния процес.

А. Идентифициране на уратни кристали в синовиалната течност *.
Б. Проверка на кристали за предполагаем тофус *.
В. Анализ на 12 клинични и лабораторни признака (за диагнозата са необходими поне 6):

1. Максимално възпаление на ставите през първия ден.
2. Имате повече от една атака на артрит.
3. Моноартрит.
4. Зачервяване на ставите.
5. Болка и възпаление на PFC на първия пръст.
6. Асиметрично възпаление на PFC.
7. Едностранно увреждане на тарзалните стави.
8. Подозрение за тофус.
9. Хиперурикемия.
10. Асиметрично възпаление на ставите.
11. Подкоркови кисти без ерозия при рентгеново изследване.
12. Липса на микроорганизми в културата на синовиалната течност.

КЛИНИЧНА КАРТИНА НА СУБРИЧЕН АРТРИТ

Класически подагрозен артрит: остра, внезапна поява, обикновено през нощта или сутрин, болка в метатарзофалангеалната става на първия пръст на крака.

Острата атака с бързо развитие на силна болка и подуване на ставите, които достигат максимум в рамките на 6-12 часа, е силно диагностичен признак за подагра, особено когато е придружена от кожен еритем (фиг. 1).

Артритът с тази локализация може да се появи и при други заболявания, но наличието на такива типични признаци като изразена хиперемия и подуване в комбинация с остра болка в PFJ на първия пръст, кара клиницистите да мислят за подагрозен артрит..

Характерни са провокиращите фактори: прием на алкохол, обилна консумация на месо и мазни храни, посещение на баня (хиповолемия), операции, микротравми, свързани с продължително натоварване на стъпалото или принудително положение (да сте зад волана, в самолет и др.).

Комбинацията от артрит с високи нива на пикочна киселина в кръвта улеснява диагностиката. Но, както показват нашите наблюдения, диагнозата подагра се установява едва на 7-8-та година от заболяването. Това се дължи преди всичко на особеността на протичането на подагричния артрит, особено в началото на заболяването: доста бързо облекчаване на артрита дори без лечение, бързо облекчаване на болката с използване на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) или аналгетици. Характерните характеристики на пациентите са важни: изключително ниско ниво на съответствие, което отчасти се дължи на сексуалния диморфизъм на заболяването: предимно мъжете в социално активна възраст (45-50 години) страдат от подагра.

Кристали МУН. Независим и достатъчен признак за диагностика на подагра е откриването на кристали EOR в най-достъпната за изследване среда - синовиалната течност. Образуването на кристали EOR и произтичащото от това възпаление представляват патогенетичната същност на заболяването. Изследването на феномена на образуването на кристали EOR показа тяхната уникалност и задължителен характер за подагра. Тяхното откриване е абсолютната надеждност на диагнозата (фиг. 2а).

Тофус. EOR кристалите, като последица от GU, се отлагат под формата на отлагания, наречени tofus. По правило микродепозитите се намират в много органи и тъкани, а в случай на хронично протичане на подагра се образуват и макротофузи..

Тофусът е описан от морфолозите като вид гранулом, състоящ се от кристални маси, заобиколени от инфилтрат от възпалителни клетки (фиг. 2б). Протеини, липиди, калций, полизахариди също са компоненти на тофуса. Най-известни са подкожните тофуси, тъй като лесно се откриват. Най-често те са локализирани в пръстите на краката и ръцете, коленните стави, лактите и ушните миди. Същите отлагания се образуват в бъбреците, сърцето, ставите, в структурите на гръбначния стълб. И накрая, наскоро открихме феномена на отлагане на кристали EOR в стомашната лигавица..

Синовиалната течност е най-достъпна за изследване и кристали могат да бъдат намерени дори в невъзпалени стави. Поляризиращата микроскопия се използва за откриване на кристали. EOR кристалите са двулучепреломляващи, с форма на игла, сини или жълти, в зависимост от местоположението им спрямо лъча; размерът им може да варира от 3 до 20 мм. Като цяло, въпреки междулабораторните различия, чувствителността и специфичността на този метод се оценяват като високи..

РЕНТГЕНОВИ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА СУБРИЧЕН АРТРИТ

Диагнозата подагра се основава на клинични доказателства; в ранните стадии на заболяването рентгеновото изследване на засегнатите стави е малко информация. Рентгеновият феномен, типичен за късна подагра, е добре познат симптом на „удар“. За първи път това явление е описано от Хубер като дефект на субхондралната кост, с диаметър 5 mm или повече, разположен в медиалната част на основата на диафизата или в главата на фалангата, по-често на първата метатарзофалангеална става. С натрупания опит стана ясно, че по-често се наблюдава обратната ситуация, когато при пациенти с подагрозен артрит не се откриват радиологични промени..

При разработването на критериите за класификация на подагра беше показано, че подкоркови кисти без ерозии са открити при 11,9% от пациентите с подагра и при 1–3,4% от пациентите с псевдоподагра, РА и септичен артрит. Независимо от това, въпреки ниската чувствителност и специфичност, този рентгенов знак е включен в клиничния и лабораторен списък с критерии за подагра..

Обсъждайки симптома на "удар", е необходимо да се отбележат редица моменти, които определят значението на неговото идентифициране. Първо, патоморфологичният субстрат на това рентгеново явление е вътрекостният тофус (създава се впечатление за кистозна формация поради факта, че кристалите EOR не задържат рентгенови лъчи). Идентифицирайки "удар", ние определяме стадия на заболяването като хроничен тофус. Общоприето е да се разглеждат тофусите от всяка локализация като пряка индикация за започване на терапия срещу подагра..

Въз основа на нашето собствено изследване стигнахме до извода, че симптомът на „удар“ при пациенти с първична подагра е късен симптом, свързан с дълъг ход на заболяването и хроничен артрит.

Ранен рентгенов признак при подагра е обратимо дифузно удебеляване на меките тъкани по време на остра атака. В този случай може да се установи преходна локална остеопороза. С хода на заболяването може да настъпи разрушаване на костите. Първоначално може да се образува малка маргинална ерозия под формата на черупка или обвивка с надвиснали костни ръбове, с подчертани контури. Последното е много типично за ерозии при подагра, за разлика от тези при ревматоиден артрит, туберкулоза, саркоидоза, сифилис, проказа. Ерозии могат да се открият както в самата става, така и извън ставите. При вътреставно локализиране на тофузите по-често се увреждат краищата на ставите. В бъдеще деструктивните промени се разпространяват в централните части на ставата. Извънставните ерозии обикновено се локализират в кортикалния слой на метамифизите и ствола на костите. Често извънставните ерозии са свързани със съседния тофус на меките тъкани и се определят като заоблени или овални маргинални костни дефекти с изразени склеротични промени в основата на ерозията. Ако лечението не се проведе, описаните промени се увеличават по размер, улавяйки по-дълбоки слоеве костна тъкан и наподобяващи „ухапвания от плъхове“. Характерни са асиметричните ерозии с разрушаване на хрущяла; редки костни анкилози.

Подагричният „удар“ на рентгенограмата (фиг. 3) прилича на киста, близо до ръба на костта, обрамчена от прозрачен склеротичен венче. Всъщност тази формация не е истинска киста, тъй като съдържа кристали EUN. В случай на отлагане на калций в структурите на тофус могат да бъдат открити рентгено-положителни включвания, които понякога стимулират хондромите. Ставното пространство на засегнатите стави обикновено остава нормално до по-късните етапи на заболяването. Според някои автори тези промени могат да имитират остеоартрит. Според нас и двете заболявания са по-чести в такива случаи..

При хронична подагра могат да се открият изразени пролиферативни периостални промени, което отразява реакцията на надкостницата към съседните меки тъканни тофуси. Типични места за такива промени са първите MTP стави, тарзални стави и коленни стави..

В някои случаи диференциалната диагноза на подагра се извършва с RA. Моноартикуларна RA поява с изолирано засягане на коляното и лакътя може да имитира подагрозен артрит. Тази клинична ситуация обаче обикновено не създава големи затруднения. Когато се получи достатъчно количество синовиална течност от голяма става, е възможно да се проведе не само поляризираща микроскопия за търсене на кристали, но и пълен анализ, включително определяне на ревматоиден фактор (RF). Ако анализът на синовиалната течност е недостъпен, допълнителен критерий могат да бъдат резултатите от употребата на НСПВС или глюкокортикоиди (вътреставни). Това лечение обикновено напълно облекчава подагричния артрит, за разлика от ревматоидния артрит..

Често има ситуация, при която късната полиартикуларна подагра, включваща малки стави, се бърка с RA. RA обаче се характеризира със симетрични ставни лезии с възпаление на проксималните междуфалангови, китки, темпоромандибуларни стави и шийните прешлени, докато подагра се характеризира с асиметрия на възпаление на ставите на ръцете дори в късния стадий на заболяването, тенденция към преобладаващо засягане на ставите на долните крайници. Улнарното отклонение и амиотрофия на ръцете се наблюдават само в единични случаи с подагра, за разлика от БА. И при двете заболявания се образуват подкожни възли, които трудно могат да бъдат разграничени. Рентгенологично RA се характеризира с маргинални костни ерозии, а подаграта се характеризира със симптом „удар“. Лабораторните тестове, морфологичните изследвания на възлите, определянето на RF и нивата на MC в кръвта помагат за окончателно разрешаване на диагностичните затруднения. Комбинацията от RA и подагра е казуистика, тъй като синовиалната течност на пациентите с RA инхибира образуването на кристали.

ОА и подагра могат да се комбинират при един пациент, особено в напреднала възраст. Възлите на Heberden и Bouchard могат да участват в процеса на микрокристално възпаление. Промените в синовиалната течност при ОА се характеризират с леко възпаление, могат да бъдат открити кристали, различни от EOR, те се състоят от течни липиди и калциеви пирофосфатази.

Диференциалната диагноза на подагра с псориатична артропатия причинява сериозни затруднения. Последното се характеризира с увреждане на дисталните интерфалангеални стави, въпреки че всякакви стави могат да се възпалят. Рентгеновите промени в ставите могат да бъдат подобни (с изключение на класическия модел "молив в чаша" и "удар"). Основният симптом, налагащ диагностичното търсене, е GU, който често придружава псориатичен артрит и е непряк признак за активността на кожните прояви. Трябва да се помни, че дори при наличие на кожен псориазис, окончателната диагноза на увреждане на ставите се установява след изследване на синовиалната течност за кристали. В нашата практика имаше комбинация от кожен псориазис и подагра, потвърдена от откриването на кристали.

Синдромът на Reiter, подобно на подагра, засяга предимно мъже, докато ставите на долните крайници се възпаляват, често големи, но също и малки стави на краката. Отличителните белези на синдрома на Reiter са конюнктивит и уретрит, които предшестват артрита. В тази ситуация внимателното вземане на анамнеза и изследването на синовиалната течност помагат да се провери диагнозата..

Доста често трябва да се прави разлика между подагра и анкилозиращ спондилит (AS). Това се дължи на факта, че тези заболявания се характеризират със сходството на редица признаци, а именно: мъжки пол, често засягане на ставите на долните крайници, моноартрит, внезапна поява на артрит. Независимо от това, клиничната картина на AS има свои собствени характеристики. Това са болки в гръбначния стълб със скованост и ограничена екскурзия на гръдния кош, нощни болки в долната част на гърба, излъчващи се към задните части, продължителна артрит (от няколко седмици до месеци). Рентгеновото изследване показва наличието на сакроилеит. Определянето на HLA-B27, което се открива при почти 90% от пациентите, помага при диагностицирането на AS.

* Критериите A и B (откриване на кристали) са независими. ↑

Диференциална диагноза на ревматоиден артрит

Ревматоидният артрит е системно автоимунно заболяване, характеризиращо се с болки в ставите, деформация и дисфункция. Много други ставни заболявания имат подобни прояви. За да се разграничат всички патологии и да се предпише правилното лечение, се извършва диференциална диагноза на ревматоиден артрит от артроза.

Същността на патологията

Ревматоидният артрит (RA) е системна патология, при която ставите са засегнати предимно. Болестта има автоимунен произход. Могат да бъдат засегнати както големи, така и малки стави. Първите прояви са болка и сутрешна скованост. Постепенно костната става променя формата си, губи своята функция.

Липсата на лечение бързо води до увреждане, човек става инвалид.

Ревматоидният артрит има няколко диагностични критерия, въз основа на които се предписва диагнозата и лечението:

  • Първоначална лезия на малки стави,
  • Принудително възпаление на фалангите на пръстите,
  • Продължителността на заболяването е повече от 3 месеца,
  • Имате сутрешна скованост с продължителност поне половин час,
  • Образуване на ревматоидни възли около фалангите,
  • Наличието на специфичен ревматоиден фактор в кръвта,
  • Характерни промени на рентгена.

За поставяне на диагноза трябва да бъдат изпълнени поне четири от изброените критерии. Артикуларният синдром при ревматоиден артрит може да протече като моно- или полиартрит. Подобни симптоми има и при някои други възпалителни заболявания. За да се разграничат патологиите, се извършва диференциална диагностика, която включва дефиниция на симптоми, лабораторни и инструментални изследвания.

Подобни заболявания

Хроничните възпалителни заболявания на ставите имат подобни симптоми. Диф диагнозата се основава предимно на разликите в клиничната картина.

Болест на Бехтерев

Друго име на това заболяване е анкилозиращият спондилит. Характеризира се с увреждане на ставите на гръбначния стълб и сакрална артикулация. Първоначално страда сакрококцигеалната става, така че заболяването трябва да се разграничава от поражението на тазобедрената става при RA.

Болестта на Бехтерев се характеризира с болка в долната част на гърба и тазобедрените стави. Ставната контрактура постепенно се развива, в резултат на което човешкото тяло се прегърбва. Болят предимно млади мъже. Патологията се различава от ревматоидния артрит по липса на увреждане на малки стави, няма сутрешна скованост.

Псориатичен артрит

Псориатичен артрит & # 8212, това е една от клиничните прояви на псориазис. Първоначално големите стави са засегнати от типа моно- или олигоартрит. Тогава междуфаланговите стави участват във възпалителния процес..

  • Първоначално възпаление на големи, а не малки стави,
  • Наличие на кожни прояви на псориазис,
  • Поражение на лигавиците.

Трудността при диференциалната диагноза е, че възпалението на ставите може да възникне при липса на специфични кожни признаци на псориазис.

Болест на Рейтер

Това е възпаление на ставите, което се развива на фона на хламидиална инфекция. Самото възпаление няма инфекциозен, но реактивен характер - възниква от действието на антителата към хламидиите. Обикновено се засягат големи стави на крайниците - тазобедрена, колянна, глезенна.

Болките в ставите се появяват 2-3 седмици след проявите на хламидия. Артикуларният синдром продължава няколко седмици, след което изчезва сам. Разликите от RA са:

  • Връзка с хламидиална инфекция,
  • Краткосрочно възпаление,
  • Липса на сутрешна скованост,
  • Признаци на възпаление на уретрата и конюнктивата.

Синовит често се появява с болестта на Reiter - възпаление на сухожилията.

Артроза

Това е хронично невъзпалително ставно заболяване, характеризиращо се с увреждане на хрущяла. Обикновено жените на средна възраст, с наднормено тегло, се разболяват. Може да бъде засегната една голяма става или няколко малки.

Разликите между артрозата и RA са преобладаването на нарушената двигателна функция над болката, наличието на хрущене по време на движения.

Ревматизъм

Това е остър инфекциозен процес, причинен от бета-хемолитичен стрептокок. Развива се по-често при деца и юноши. Всички големи стави са възпалени, патологичният процес е с миграционен характер. Разликата между ревматизъм и RA е остър ход, признаци на увреждане на сърцето, нервната система.

Подагра

Заболяването е свързано с нарушен метаболизъм на пикочната киселина. Бъбреците не могат напълно да отделят урея, в резултат на което нейните соли се отлагат в тъканите. При подагра обикновено се засягат малките фаланги, особено палецът.

Болестта се характеризира с хроничен ход с периоди на ремисия и обостряния. Разликите от RA са поражението на една става, наличието на специфични подагрични възли (тофузи) върху ушната мида.

Травматичен артрит

В този случай обикновено се развива едностранен артрит на глезенната става. Има връзка с претърпената травма. Посттравматичният синдром се характеризира с краткосрочен ход, увреждане не само на костните структури, но и на мускулно-лигаментния апарат. Диференциалната диагноза с RA е ясна.

Остеопороза

Това е патологичен процес, свързан с намаляване на здравината на костите. При остеопороза не са засегнати толкова костните стави, колкото самите кости. Болката при тази патология е необичайна. Диагнозата остеопороза се основава на увеличаване на честотата на фрактури, дори и при леко натоварване.

Диагностични методи

В допълнение към клиничната картина, диференциалната диагноза на ревматоиден артрит се извършва с помощта на лабораторни и инструментални методи за изследване. За ревматоиден артрит лабораторната диагностика разкрива следните критерии:

  • Наличието на специфичен ревматоиден фактор,
  • Признаци на възпаление,
  • Значително увеличение на СУЕ.

Диагностика за други ставни патологии:

  • Болест на Reiter - откриване на антитела срещу хламидия,
  • Подагра - повишени нива на пикочна киселина,
  • Ревматизъм - откриване на антитела срещу стрептококи,
  • Остеопороза - намалени нива на калций.

В 20% от случаите с RA не се открива специфичен фактор. Тази опция се нарича серонегативна и трябва да се вземе предвид при провеждане на диференциална диагноза..

Рентгеновото изследване е от голямо значение при диагностиката:

  • При ревматоиден артрит се откриват специфични деформации като „паякови пръсти“ или „лебедова шия“,
  • Остеоартритът на ставите се характеризира с изтъняване на костната тъкан, намаляване на дебелината на хрущялния слой,
  • В случай на нараняване се откриват признаци на предишна фрактура или изкълчване.

Други патологии имат неспецифични промени в рентгеновата диагностика.

Ревматоиден артрит & # 8212, заболяване, което изисква внимателна диференциална диагноза с други ставни патологии. Ефективността на лечението и прогнозата за пациента зависят от правилността на диагнозата..

Резюмета на медицината
Диференциална диагноза на ставни заболявания

Министерство на здравеопазването на Руската федерация

Тюменска държавна медицинска академия

L.F. Руднева

Диференциална диагноза на ставни заболявания.

Образователни и методически препоръки за

Лариса Федоровна Руднева -

професор, док. пчелен мед. науки,

Почетен лекар на Руската федерация,

Професор от болничното отделение

Одобрен на заседание на Централния координационно-методически съвет на TSMA

2005 година.

Диференциална диагноза на ставни заболявания.

Според квалификационните характеристики на лекар-терапевт той трябва да знае диагнозата на следните заболявания: ревматичен артрит, ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит (анкилозиращ спондилит), псориатичен артрит, болест на Reiter, инфекциозен артрит, подагра, псевдоподагра, първична остеоартроза, междупрешленна остеохондроза. Всички тези заболявания се обединяват в групата на ревматичните заболявания. Вътрешната „Класификация и номенклатура на ревматичните заболявания“ (1991) съдържа 13 групи ревматични заболявания и синдроми (повече от 100 нозологии). В момента се смята, че повечето полиартрити имат етиологичен фактор. Полиартритът е често срещан в Западен Сибир. Болестите на опорно-двигателния апарат са особено разпространени в Томска област. Инфекциозният полиартрит се развива при хора с генетично разположение - при носители на HLA - B27 и DR2 - ДР4, с подтип Б27 (05) при хора от бялата раса (кавказоиди), при монголоидите - с подтип Б27 (04). В района на Тюмен в горите има висок риск от заразяване с борелиаза (лаймска болест), районът Тюмен е ендемичен за хелминтна инвазия - описторхоза (инфекцията се появява при ядене на шаранска риба). Острата описторхоза може да бъде придружена от развитие на алергичен полиартрит.

Класификация на ставни заболявания:

1. Възпалителни заболявания на ставите (могат да причинят всички 5 класа известни патогени: бактерии, вируси, гъбички, протозои, червеи). Инфекциозното възпаление на ставите, причинено от бактерии, може да бъде с неспецифична етиология (ревматичен артрит, палиндромен ревматизъм, ревматоиден артрит, реактивен артрит и др.) И специфична етиология (туберкулозна, сифилитична, гонорейна, бруцелоза, дизентерия, токсоплазмотик). Вирусни артропатии се наблюдават при серумен хепатит, рубеола, едра шарка, варицела, инфекциозна мононуклеоза и др. Кандидозен полиартрит се наблюдава при споротрихоза (артрит на градинаря), кандидоза и др..

2. Дегенеративно-дистрофични лезии на ставите: деформиращ остеоартрит, анкилозиращ спондилит, остеохондропатия (вродена болест на Perthes).

3. Метаболитни лезии на ставите: подагра, псевдоподагра.

4. Вторични артропатии: с кръвни заболявания (хемофилия, левкемия, капиларотоксикоза и др.), С онкологични заболявания (като паранеопластичен процес), със заболявания на съединителната тъкан (колагеноза), с ендокринни заболявания (захарен диабет, болест на Иценко-Кушинг), с кожни заболявания (псориазис), с чернодробни заболявания (агресивен хепатит), вибрационна болест, метаболитни нарушения на витамин С (скорбут), с психични заболявания

5. Травматичен и посттравматичен артрит.

6. Комбинирани форми.

Възпалителни ставни заболявания.

Бактериалният полиартрит се разделя на гонококов и негонококов (специфичен и неспецифичен). Бактериалният негонококов полиартрит може да причини Staphylococcus aureus, стрептококи (b-хемолитичен тип А, епидермален - през увредена кожа, пикочните пътища), чревни бактерии от грам-отрицателни негонококови бацили причиняват полиартрит (при възрастни хора в болнична обстановка), neisseria menengitidis (поп пътеки). Вторичният бактериален артрит се развива с деформиращ остеоартрит, ревматоиден артрит, с интравенозна употреба на наркотици (при наркомани), с вътреставно приложение на лекарства, с вторични имунодефицити, със СПИН - ХИВ инфекция, със ставни протези. За етиологичната диагноза на бактериален негонококов полиартрит е необходимо да се изследва синовиалната течност с оцветяване по Грам и диференциация на левкоцитите (голяма цитоза с 90% неутрофили показва бактериален артрит), като се засява микрофлората на синовиалната течност за чувствителност към антибиотици. Изискват се бактериологични изследвания: кръвни култури за стерилитет (два пъти), урина, храчки, изпражнения, тампони от назофаринкса.

Ревматичен артрит.

Ревматичният полиартрит е по-чест при първична ревматична болест на сърцето, главно при жените, развитието на полиартрит при повтарящи се ревматични сърдечни заболявания е подозрително към добавянето на инфекциозен ендокардит или реактивен полиартрит.

Диагностика на ревматичния полиартрит:

1. Поражението на големи стави (по-рядко малки), изменчивост и липса на симетрия на лезията. В ставите няма дегенеративни процеси.

2. Комбинация от полиартрит с миокардит (перикардит, панкардит).

3. Комбинация от полиартрит с кожни лезии (пръстеновиден еритем, еритема нодозум, ревматични възли), увреждане на очите (иридоциклит), бъбречно увреждане (нефрит).

4. Предишна история на стрептококова инфекция, наличие на продром (7-14 дни).

5. Положителни лабораторни тестове: засяване на b-хемолитичен стрептокок група А (от гърлото, носа), повишени титри на ASL-O (над 250 единици), ASG (над 100 единици), повишена сиалова киселина, ускорена СУЕ (продължителност повече от 2 седмици), увеличаване на a2 - глобулини и циркулиращи имунни комплекси.

6. ЕКГ: удължаване на PQ интервала с повече от 0,22 сек.

7. Бърз положителен ефект на антиревматичната терапия с пълно изчезване на симптомите на полиартрит.

Диагностика на палиндромния ревматизъм:

1. Повторен остър рецидивиращ полиартрит на големи стави (в определени дни от месеца).

2. Дропсия на ставите (студено подуване).

3. Липса на признаци на ерозивни и деструктивни процеси.

4. Параартикуларни атаки: подуване и болезненост на възглавничките на пръстите и краката.

5. Комбинацията от полиартрит с кожен симптом (синекръвни синини в близост до ставите, бързо изчезващи подкожни възли).

6. Лабораторните симптоми не са специфични. Наличието на показатели за остра фаза: ускорена ESR, повишена сиалова киселина, диспротеинемия, нисък титър на ревматоиден фактор (1:64) тип Ig M (по-рядко Ig G).

7. Бързо изчезване на полиартрит с пълна ремисия (пълно обратно развитие) след антиревматична терапия.

Ревматоиден артрит.

Ревматоидният артрит е хронично възпалително заболяване с неизвестна етиология с характерни симетрични увреждания на ставите и извънставни прояви; ревматоидният фактор често се определя в кръвта на пациентите. В района на Тюмен с еднаква честота се наблюдава протичането на ревматоиден артрит със ставни прояви и със ставни и висцерални прояви..

Ревизирани (1987) критерии за диагностика на ревматоиден артрит

Американска ревматологична асоциация.

Критерии

Стойност

1. Сутрешна скованост.

В и около ставите за поне 1 час

2. Артрит на 3 или повече ставни групи

Полиартрит (с подуване и излив) в не по-малко от 3 стави (възможни са костни промени). Ставни зони: проксимални междуфалангеални, метакарпофалангеални, китка, лакът, коляно, глезен и метатарзофалангеални стави. Характерна е симетрията на лезията.

3. Артрит на ставите на ръката.

Подуване в поне една от следните ставни области: китка, метакарпофалангеални стави или проксимални междуфалангеални стави.

4. Симетрия на артрит.

Едновременна лезия на едни и същи ставни области отдясно и отляво (двустранно засягане на малките стави на ръцете и краката може да не е абсолютно симетрично).

5. Ревматоидни възли.

Подкожни възли над костни изпъкналости, върху разтегателни повърхности или около стави.

6. RF в серум.

Повишени титри на RF в кръвен серум (идентифицирани по метода с наличие на RF в по-малко от 5% по време на контролно проучване при здрави хора).

7. Рентгенови промени.

Типични за ревматоиден артрит промени в ръцете и китките: ерозия или значителна декалцификация на костта (остеопороза) в или в непосредствена близост до засегнатите стави.

Забележка. Ревматоидният артрит се диагностицира, когато са изпълнени 4 от 7 критерия. Критерии 1 до 4 трябва да са налице поне 6 седмици.

Характеристики на протичането на ревматоиден артрит:

1. Възпалителният процес е прогресиращ (фиброзен, след това костна анкилоза на ставите). Характеризира се с деформация на пръстите от типа "лебедова шия", лакътно отклонение на ръката, странично отклонение на пръстите на краката - "моржови плавници", наличие на киста на Бейкър в подколенната ямка

2. Характеризира се с развитието на ерозивно-деструктивния процес.

3. Серопозитивен и серонегативен ревматоиден фактор (RF). Ревматоиден фактор положителен при носители на HLA антигени - В27 и DR4. Извънставните прояви (висцерални) се развиват по-често при серопозитивни в РФ.

4. Участие на висцералните органи в процеса (ревматоидни грануломи могат да бъдат намерени във всички тъкани):

съдови лезии на кожата (възли, васкулитна пурпура, дигитален ревматоиден артериит);

увреждане на бъбреците (фокален, дифузен гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоза). Според нашите данни увреждане на бъбреците при пациенти с ревматоиден артрит в района на Тюмен се наблюдава в 45,7% от случаите с развитие на вторична артериална хипертония в 90,5% от случаите;

увреждане на сърцето (миокардит, перикардит, ендокардит с недостатъчност на митралната клапа, синдром на Still - вариант на ювенилен ревматоиден артрит се проявява с висока температура, ревматоиден обрив, лимфаденопатия, хепатоспленомегалия, перикардит, понякога миокардит, плеврит и тежка левкоцитоза на кръвта)

увреждане на белите дробове (ексудативен плеврит, интерстициална фиброза, комбинация от ревматоиден артрит с възлови белодробни лезии и силикоза - синдром на Каплан);

увреждане на нервната система (вегетативна дистония, полиневрит, диенцефален синдром);

увреждане на очите (склерит, еписклерит, кератоконюнктивит, сух със вторичен синдром на Sjogren);

увреждане на кръвта (анемия, синдром на Фелти: комбинация от ревматоиден артрит с хепатоспленомегалия и левкопения).

Реактивен полиартрит.

С реактивен полиартрит (терминът е определен през 1968 г.) се предполага наличието на инфекция в ставната кухина (в пикочно-половата система, стомашно-чревния тракт, белите дробове и други органи). Има видове реактивен полиартрит, свързан с HLA - B27 и несвързани (в зависимост от етиологичния фактор).

Асоциация на реактивния полиартрит с HLA антигена - В27.

Видове полиартрит

Асоциация с HLA - B27

Етиология

йерсиния, салмонела, клебсиела, шигела, клостридии

хламидия, уреоплазма, ХИВ-СПИН инфекция

След назофарингеални и други инфекции

хемолитичен стрептокок, ASB - група, бруцела, борелия (лаймска болест)

Диагностични критерии за урогенитален артрит:

1. Възраст под 40 години.

2. Остра поява на полиартрит (с назофарингеална инфекция).

3. Едностранен полиартрит („симптом на стълбището“). Характеризира се с поражение на 1 и 5 пръста на ръката, труп, коляно, глезенни стави, често образуване на „манекени“ пръсти (под формата на „колбаси“) и псевдоподагра промени в палеца на крака.

4. Ендопериостит, бурсит, ахилотендит (болка в петите), плантарен ентезит, петна на шпорите при мъжете (остеофити), образуване на плоскостъпие.

5. Нощни болки в сакрума (едностранен сакроилеит).

6. Остра инфекция на пикочно-половите пътища или нейното обостряне 1-1,5 месеца преди ставния синдром. Поражение на пикочно-половите пътища при мъжете: уретрит (1-2 дни), паренхимен простатит, балонит, баланопостит. При жените: цистит, вагинит или цервицит, хронично заболяване на яйчниците.

7. Предишен сексуален контакт или остър ентероколит.

8. Преходен конюнктивит.

9. Висцерални прояви: лимфаденопатия (характеризираща се с увеличаване на ингвиналните лимфни възли), миокардит, перикардит, аортит (възможно развитие на миокарден инфаркт), неврит, полиневрит, амиотрофия.

10. Рентгеновите промени наподобяват деформиращ остеоартрит (с ерозивно-деструктивни промени) и тендопериостит.

11. Лабораторни промени: промени в острата фаза в началото на заболяването и по време на обостряне (левкоцитоза, ускорена СУЕ, повишен фибриноген, сиалова киселина, диспротеинемия, повишени циркулиращи имунни комплекси в кръвта).

12. Положителни бактериологични изследвания: при жени - цитонамазка от шийката на матката, от уретрата; при мъж: от уретрата, за предпочитане ДНК диагностика на хламидиаза. Положителни серологични тестове за инфекции (урогенитални, чревни и други).

Диагностика на реактивния полиартрит с йерсинозна етиология:

1. Начало на заболяването с назофарингеална инфекция.

3. Колит (увреждане на крайния отдел на тънките черва и дебелото черво).

4. Положително бактериологично изследване на изпражненията в Йерсиния.

5. Положителен серологичен кръвен тест за йерсинеоза (титър 1: 200 и увеличаването му).

Гонококов артрит.

Гонококовият артрит се развива при млади, по-рано здрави, сексуално активни хора. Увреждането на ставите е проява на дисеминирана гонококова инфекция при около 2% от пациентите. С течението то може да бъде остро и хронично.

Диагностика на гонококовия артрит:

1. Развитие на мигриращ олигоартрит, тендовагинит и артралгия през първите месеци на инфекция с гонорея или с обостряне на хронична латентна гонорея. При жените се развива през първите месеци след брака, след менструация, в следродилния период. Характеризира се с полова диференциация на ставни увреждания: при жените - китката и лакътните стави, при мъжете - колянната, глезенната и метатарзофалангеалната става. Псевдоревматичната форма на остър гонококов артрит (без ефект от антиревматичната терапия се наблюдава при жените), синдром на Reiter - при мъжете. Хроничният гонококов полиартрит клинично наподобява ревматоиден артрит или анкилозиращ спондилит.

2. Симптоми на периартрит (засегнати са торбичките на петата и петите - бурсит, връзки, сухожилия - ахилобурсит, мускули на стъпалото и подбедрицата).

3. Развитие на вторични плоски стъпала.

4. Синдром на дерматит (макулни или везикулозни обриви в близост до засегнатите стави, в дисталните крайници, по-късно - развитието на везикулопустуларни прояви).

5. Бързо развитие на остеопороза и анкилоза. Деструктивните процеси в ставите са редки.

6. Лабораторни промени: промени в острата фаза в началото на заболяването и по време на обостряне (левкоцитоза, ускорена СУЕ, повишен фибриноген, сиалова киселина, диспротеинемия, повишени циркулиращи имунни комплекси в кръвта).

7. Положително бактериологично изследване за гонококи: при жени, намазка от шийката на матката, уретрата, ректума и фаринкса; при мъжете - от уретрата, ректума и фаринкса.

8. Положителна серологична диагноза за гонококи: изследвания на кръв и синовиална течност.

9. Има добър ефект на пеницилина.

Туберкулозен артрит.

Фокусите на костната туберкулоза се локализират в гръбначния стълб в 50% от случаите, по-рядко в тазобедрената, коленната, глезенната и китката. Активен белодробен процес често липсва (предишна инфекция се открива в 40% от случаите). Туберкулозният артрит засяга костите и синовиалните мембрани.

Диагностика на туберкулозен артрит:

1. Деструктивен моноартрит (с увреждане на тазобедрената става се развива деструкция в ацетабулума и шийката на бедрената кост). В колянната става може да се образува абсцес (херпес). При артрит няма зачервяване на кожата в областта на ставата, а самата става е гореща на допир.

2. Характеризира се с продължително протичане на артрит без тенденция към деформация.

3. Лимфаденопатия, общите симптоми са неспецифични: нискостепенна треска, загуба на тегло.

4. Образуване на костни кухини в продължителното протичане на заболяването (с томография на ставите).

5. Откриване на микобактерии туберкулоза по време на бактериологично изследване на синовиална течност и инокулация на материала на синовиалната мембрана.

6. При морфологичното изследване на синовия, лимфоидно-хистиоцитна инфилтрация, грануломи с казеозен разпад.

7. Рефрактерност към салицилати.

Бруцелозен артрит.

Най-честият причинител на бруцелоза при хората е Brucella melitensis. Тази инфекция е често срещана сред козите, кравите и се предава чрез директен контакт или чрез мляко. Често се наблюдава при доячки и животновъди. Инкубационен период 3 седмици.

Диагностика на бруцелозен артрит:

1. Анамнестични индикации за контакт с болно животно или използване на некипявано мляко.

2. Увреждане на костите и ставите: полиартрит, остеомиелит на прешлените, тръбни кости, тазови кости (развитие на грануломи в костния мозък). Разрушителният процес в костите и междупрешленните дискове наподобява туберкулоза.

3. Положително бактериологично изследване на синовиална течност, кръв, костен мозък. Серологичното изследване показва повишаване на титъра на антителата към Brucella melitensis.

Сифилитичен артрит.

Сифилитичният артрит се развива с придобит и вроден сифилис.

1. Диагностика на сифилитичен артрит при вроден сифилис.

Полиартрит на възраст 8-16 години (поражение на коленните стави под формата на вретеновидна форма поради изпъкване на завои - ставата на Клутън). Болковият синдром е изразен, признаците на ставна дисфункция са незначителни;

Признаци на вроден сифилис: интерстициален кератит, глухота, зъби на Hutchinson;

Положителни серологични тестове за сифилис.

2. Диагностика на сифилитичен артрит при придобит сифилис (на етапа на вторичен и третичен сифилис).

на етапа на вторичен сифилис, увреждане на големи стави (коляно), гръбначен стълб, тендовагинит, периостит, лека мускулна атрофия; признаци на вторичен сифилис (обрив, алопеция, лимфаденопатия);

на етапа на третичния сифилис - появата на периостит на пищяла и ключицата (разпространение на смолиста инфилтрация върху костта), артропатия на Шарко (увреждане на една става), свързана с гръбни табеси;

положителни серологични тестове за сифилис при вторичен и третичен сифилис.

Лаймска болест (борелиоза).

Болестта се причинява от спирохети на борелия, които се носят от кърлежи. Регионът Тюмен е ендемичен за борелиоза.

Диагностика на лаймската болест (борелиоза):

1. Полиартрит главно на колянните стави (моно- или олигоартрит).

2. Анамнестична индикация за почивка или работа в горската зона (през пролетно-летния период).

3. Чести симптоми: треска, главоболие, скованост на врата.

4. Кожни промени след ухапване от кърлеж: мигриращ еритем върху багажника или крайниците (изчезва след 3 седмици).

6. Поражения на висцералните органи: сърце (нарушение на сърдечната проводимост), нервна система (менингит, неврит), увреждане на черепно-мозъчните нерви (радикуларен синдром).

7. Положително бактериологично изследване на синовиална течност и серологичен кръвен тест за борелиоза.

Псориатичен артрит.

Псориатичният артрит се развива при 6-7% от пациентите с псориазис 6-7 години след кожни прояви, понякога предшестващи кожни прояви на заболяването. Има ендемични области за псориазис. Псориатичен артрит, свързан с HLA-B антигени27,IN17 (IN13) и CW6.

Диагностични критерии за псориатичен артрит:

1. Увреждане на дисталните междуфалангеални стави на пръстите.

2. Едновременна лезия на метакарпофалангеални (метакарпофалангеални), проксимални и дистални интерфалангеални стави ("аксиална лезия").

3. Ранно увреждане на ставите на краката, включително големия пръст.

4. Болка в петата (калциален бурсит).

5. Наличие на псориатични плаки по кожата или промяна в ноктите, характерна за псориазис (потвърдено от дерматолог).

6. Псориазис при близки роднини.

7. Отрицателна реакция към ревматоиден фактор (положителен ревматоиден фактор се открива при 5-10% от пациентите).

8. Характерни рентгенови открития: остеолиза, периостални наслагвания, отсъствие на епифизна остеопороза.

9. Клинични и рентгенологични симптоми на едностранния сакроилеит.

10. Рентгенови признаци на спондилит - груба паравертебрална осификация.

Диагнозата е надеждна, ако има 3 критерия, единият от които трябва да е 5, 6 или 8. При наличие на ревматоиден фактор са необходими 5 критерия (9, 10 са необходими).

Някои характеристики на клиничното протичане на псориатичния артрит:

1. Промени на кожата и ноктите:

псориатичните плаки могат да бъдат локализирани в скалпа, понякога се наблюдават изолирани лезии на кожата, разтегателни повърхности, лакът, коленни стави, длани, подметки (форма на Барбър), аксиларна или слабинна област (засегнатите области са заобиколени от рязко отграничен ръб по периметъра);

при липса на кожни лезии, нокътните лезии имат диагностична стойност: точкови лезии на нокътните плочи (депресиите наподобяват повърхността на напръстник), онихолиза (изтъняване) и атрофия на нокътните плочи;

2. Някои характеристики на псориатичния артрит:

асиметрични разпръснати лезии на междуфаланговите или метатарзофалангеалните стави, „колбасни пръсти” (надлъжна лезия на 3 стави, сухожилни обвивки и меки тъкани);

преобладаваща лезия на дисталните интерфалангеални стави;

мутиращ синдром: изразени деструктивни промени и остеолиза на костите на ръката;

Диференциална диагноза на псориатичен артрит:

1. Ревматоиден артрит (форма на псориатичен артрит, който засяга 1 или 2 големи стави и няма кожни промени).

2. Болест на Reiter (форма на псориатичен артрит, който протича с увреждане на очите - конюнктивит и уретрит, особеност - тяхното развитие на фона на заболяването).

3. Вторична подагра (форми на псориатичен артрит, протичащи с лека хиперурикемия, в синовиалната течност няма микрокристали натриев урат).

Дегенеративно-дистрофични лезии на ставите.

Артроза.

Остеоартритът (остеоартрит деформанс) е локално дегенеративно заболяване на ставите с разрушаване на хрущяла (неговото изчезване), промени в ставните повърхности и вторична реакция на костната тъкан и липса на системни промени. При остеоартрит се развива субхондрална остеосклероза, маргинални костни израстъци - остеофити. Болестта се развива в средна и напреднала възраст, съотношението на жените към мъжете е 3: 1.

Разграничаване на първична (генуинова) и вторична остеотроза (на фона на ранени от травма, с аномалии в развитието на ставите или на фона на други артрити). Първичен остеоартрит възниква: под формата на локална форма (олиго-моноартрит): ръцете, първата метатарзофалангеална става, колянната и тазобедрената става са засегнати (липсва симетрия на лезията), китката е рядко засегната или под формата на генерализирана форма (полиостеоартрит) с участие в процеса 4- х или повече стави. При вторичен остеоартрит могат да настъпят дегенеративни промени във всяка става.

Kellegren и Moore разграничават основните 2 вида остеоартрит:

нодуларен тип, възникващ с увреждане на дисталните (възли на Хебърден) и проксимални (възли на Бушер) междуфалангеални стави на ръцете. Болестта по-често има семеен характер и се предава по женска линия, по-рядко при мъжете;

безвъзелният тип възниква с поражение само на големи стави.

Специална форма на остеоартрит се нарича "ерозивен артрит", характеризиращ се с по-значителни увреждания на тазобедрената става, отколкото колянната става. Тази форма се отличава с бързо развитие на костна деструкция, повтарящ се синовит с промяна в синовиалната мембрана, както при ревматоиден артрит.

При генезиса на остеоартрит вътрешните фактори са от решаващо значение: наследственост, затлъстяване, нарушена микроциркулация и външни фактори: прекомерно натоварване на става или група стави поради особеностите на професионалната дейност или наднорменото тегло.

Диагностични критерии за остеоартрит:

(E.R. Agababova et al., 1977)

1. Болка в ставите по време на движение и физическа активност.

2. Промяна във формата на ставите поради растежа на костите.

3. Ограничена функция на ставата поради болка и растеж на костите.

4. Липса на признаци на локално възпаление, освен в случаите на реактивен синовит с излив в ставната кухина.

5. Задоволително общо състояние на пациента.

6. Липса на лабораторни показатели за остра фаза.

7. Бавно прогресиране на заболяването.

Особеностите на артрозата са болка и крепитация, сутрешна скованост в ставите, деформации (варусно и валгусно изкривяване).

Типични рентгенологични промени в ставите при остеоартрит:

1. Субхондрална остеосклероза.

2. Маргинална остеофитоза.

3. Субхондрално кистозно просветление на костната тъкан.

4. Стесняване на междупрешленното ставно пространство.

5. Късни деструктивни промени, придружени от сублуксация.

Нетипични: периартикуларна остеопороза, ерозия на ставните повърхности.

Ултразвуковото изследване на ставите разкрива нарушение на хрущялната структура, с артроскопия - изчезването на хрущяла.

Усложнения на артрозата.

1. Нарушение на периосталните нервни окончания по време на пролиферацията на остеофити (синдром на интензивна болка).

2. Развитие на реактивен синовит (с добавяне на инфекция) или в комбинация с ревматоиден артрит.

3. Увреждане на капсулата и ставните връзки.

6. Инвалидност в резултат на загуба на способността за самостоятелно движение.

Диференциална диагноза на остеоартрит:

1. Болест на Forestier - дифузна идиопатична скелетна хиперостоза (вкостяване на лигаментния апарат на гръбначния стълб, остеоификация в областта на междупрешленните дискове).

2. Възпалителен полиартрит.

3. Микрокристален полиартрит.

4. Поражения на меки тъкани и периартикуларни тъкани.

5. Псориатичен артрит.

6. Посттравматичен и травматичен артрит.

Анкилозиращ спондилит (Strumple-Pierre Marie).

Анкилозиращият спондилит е хронично заболяване с увреждане на опорно-двигателния апарат (кости, стави, сухожилия, връзки, мускули) и вътрешни органи.

Диагностика на анкилозиращ спондилит (Strumpel-Pierre Marie):

1. Мъжете на възраст 16-40 години са по-често засегнати.

2. Етиологичен фактор: фокална инфекция, инфекция на пикочно-половите пътища или червата, 70% имат Klebsiella.

3. Връзката на болестта с HLA - B27 (антигенът се наследява при 85-95% от пациентите).

4. Възпалителна лезия на опорно-двигателния апарат (междупрешленни стави, дискове, връзки). Възпалителният процес води до дегенерация на хрущяла, костна анкилоза със симптоми на остеопороза, остеосклероза, реактивно удебеляване на крайните плочи на прешлените и появата на остеофити. Осификацията на всички видове гръбначни стави в комбинация с осификация на надлъжните връзки води до скованост на гръбначния стълб (симптом на „бамбукова тръстика“). Лордозата изчезва в лумбалния отдел на гръбначния стълб, преминава в кифоза, кифозата на гръдния отдел на гръбначния стълб се увеличава с огъване напред („поза на молителя“), понякога с отклонение встрани - сколиоза. Развива се екзастоза на калциевата и тазовата кост.

При централната форма на заболяването лезията започва с илио-сакралната част на гръбначния стълб (симетричен сакроилеит), след което в процеса участват всички стави на гръбначния стълб и ребро-гръбначните стави.

При периферната форма заболяването започва с големи стави (по-често са засегнати коленните, глезенните, тазобедрените, стъпалните стави, по-рядко лакътните, китните и ръчните стави).

При генерализирана форма са засегнати гръбначния стълб и периферните стави: тазобедрената, раменната и други стави (двустранен процес).

5. Увреждане на висцералните органи: сърце (кардиомиопатия, перикардит, нарушения на проводимостта), бъбреци (амилоидоза), бели дробове (васкулит, апикална фиброза на по-късен етап).

6. Увреждане на очите: остър едностранен преден увеит.

7. Общи симптоми: треска, астенизация, загуба на тегло, показатели за остра фаза (ускорена СУЕ, повишени нива на сиалова киселина, фибриноген, диспротеинемия).

8. Рентгенови промени: разширяване на ставните пространства, назъбване и уплътняване на сакралните и илиачните кости, остеопороза на лумбалните прешлени; по-късно - стесняване на ставните пространства, удебеляване на надлъжните и междуосни връзки на гръбначния ствол, генерализирана остеопороза във всички тазови кости. Характеризира се с костна анкилоза на междупрешленните стави, рентгенографски промени в периферните стави, както при ревматоиден артрит.

9. Бактериологични изследвания: при жени - цитонамазка от шийката на матката, от уретрата; при мъж: от уретрата, за предпочитане ДНК диагностика на хламидиаза. Серологични тестове за инфекции (урогенитални, чревни и други).

Усложнения на анкилозиращия спондилит (Strumple-Pierre Marie):

1. Декомпресия на гръбначния мозък (в резултат на изместване на прешлените в шийните прешлени).

2. Задух (поради дихателна недостатъчност с анкилоза на реберно-гръбначните стави).

3. Развитие на сърдечна или бъбречна недостатъчност (с кардиомиопатия или бъбречна амилоидоза).

4. Присъединяване на инфекция.

Диференциална диагноза на анкилозиращ спондилит (Strumpel-Pierre Marie):

1. Туберкулозен спондилит (характеризира се с триада: гърбица, абсцес на синусите над пуберталната връзка, увреждане на гръбначния мозък).

2. Спондилоза на гръбначния стълб.

3. Междупрешленна остеохондроза.

4. Болест на Forestier (старческа кифоза, водеща до гърбица).

Междупрешленна остеохондроза.

Междупрешленната остеохондроза е дегенеративна лезия на гръбначния стълб с първична дегенерация на диска и вторична реакция на костната тъкан на прешлените под формата на субхондрална остеосклероза и маргинални израстъци (остеофити). Неблагоприятни фактори, допринасящи за дегенерацията на диска: наранявания, прекомерно статично или динамично натоварване на гръбначния стълб, вдигане на тежести, акробатика и други спортове. Най-често се развива в напреднала и напреднала възраст. Клиничните симптоми на остеохондроза зависят от локализацията на процеса, има както локални симптоми, така и радикуларни, вегетативно-съдови, трофични.

По хода се разграничават локални форми (цервикален, гръден, лумбален, сакрален гръбначен стълб) и генерализирани форми на остеохондроза..

Клинични прояви на локални форми на остеохондроза.

1. Шийна остеохондроза. Има 3 основни синдрома: болков, гръбначно-мозъчен, сърдечен.

Синдром на вертебралната артерия (вертебрално-мозъчен) се проявява с главоболие, шум и звънене в главата и ушите, световъртеж, двойно виждане, сутрешно повишаване на кръвното налягане, понякога вестибуларни нарушения с остри завъртания на главата. Възможни вегетативно-съдови пароксизми от различен тип: симпатико-надбъбречен (сърцебиене, треперене, страх, повишено кръвно налягане), ваго-инсуларен (липса на въздух, сърдечно избледняване, често уриниране, желание за дефекация) или смесен тип.

Сърдечен синдром се развива, когато са засегнати С сегментитеVI и ThАз, проявява се с кардиалгия (болка в лявата част на гръдния кош), понякога се развива рефлекторна ангина пекторис.

2. Остеохондроза на гръдната област. Характеризира се с болки по гръбначния стълб и гръдния кош с ограничаващ и обгръщащ характер, понякога се развива псевдо-коронарен синдром. Различава се от ангина пекторис по естеството на болката при остеохондроза на гръдния регион - свързва се с накланяне или въртене на гръбначния стълб, появява се с продължително принудително положение (по време на сън или в седнало положение). Има болка при натискане върху спинозните процеси в гръдния отдел на гръбначния стълб и при радикуларен симптом, болка в точките на Erb (в междуребрените пространства по паравертебралната, аксиларната и парастерналната линии). Поражението на V - XII гръдни прешлени може да бъде придружено от аномалии на коремните органи.

3. Остеохондроза на лумбалното отелване. Има 3 вида синдром на болката: остър и хроничен лумбаго, лумбоишалгия. Характеризира се с болка (или чувство на тежест) в долната част на гърба сутрин, често "начална болка" при хронична форма на лумбаго. Натискът върху остистите процеси е болезнен. Острото лумбаго е проява на интрадискално нарушение на ядрото пулпозус, провокирано от прекомерно физическо усилие. Лумбоишалгията започва с остър лумбаго в лумбосакралната област, след което се присъединяват радикуларни явления (ишиас), по-често поради развитието на дискова херния на нивото на L сегментите4 - Lпет или Lпет - С1 (по-често еднопосочен процес). При поражение при S1 болката се появява при ходене на пръсти, на ниво Lпет - болка при ходене по петите. Задължителен симптом е болката при изправяне на крака при пациент, лежащ по гръб поради напрежението на седалищния нерв.

Рентгенови признаци на остеохондроза:

Типична триада от знаци (F. F. Ognenko, 1980):

1. Частично или пълно намаляване на височината на диска.

2. Остеосклероза в субхондралния слой на гръбначните тела.

3. Маргинални израстъци, главно в антеролатералните части на прешлените (остеофити).

Диференциална диагноза на остеохондроза:

Диференциалната диагноза на остеохондрозата се извършва с висцерални заболявания, които могат да причинят излъчваща болка в една или друга част на гръбначния стълб, с гинекологични заболявания, със заболявания на самия гръбначен стълб (анкилозиращ спондилоартрит, туберкулоза, тумор). Местните форми на остеохондроза се разграничават:

1. шиен отдел на гръбначния стълб: с артериална хипертония, ангина пекторис и други органични и функционални сърдечни заболявания.

2. гръден отдел на гръбначния стълб: с ангина пекторис, артериална хипертония, плеврит и други заболявания на гръдните органи.

3. лумбален отдел на гръбначния стълб: с лумбодиния при бъбречни заболявания, стомашно-чревни заболявания и гинекологична патология; с лумбодиния при възпалителни и невъзпалителни заболявания на гръбначния стълб, включително метаболитни лезии на гръбначния стълб и при някои неврологични заболявания (неврома).

Метаболитен (микрокристален) артрит.

Тази група включва няколко форми на възпалителни заболявания на ставите, причинени или от загубата на микрокристали в синовиалната течност (подагра, пирофосфатна артропатия - хондрокалциноза, хидроксиапатитна артропатия), или от отлагането на пигменти в ставния хрущял (алкаптонурия или охронична артропатия, артропатия).

Подагричен артрит.

Подаграта е нарушение на пуриновия метаболизъм. Характеризира се с: увеличаване на съдържанието на пикочна киселина в кръвта (хиперурикемия) и уратни отлагания в ставите и / или околоставните тъкани. Хиперурикемията е основният фактор, който предразполага към образуването на кристали в организма (нормални нива на пикочна киселина в кръвта: 420 μmol / l - за мъже, 360 μmol / l - за жени). Основните причини за повишеното образуване на пикочна киселина (крайният продукт на разпадането на пурина): дефект в ензимната система на синтеза на пикочна киселина (наследствен), повишен клетъчен разпад (алкохолизъм, кръвни заболявания, хронична хемолиза, противотуморна терапия), със забавяне на екскрецията на пикочна киселина (хронична бъбречна недостатъчност, олово нефропатия, глад). Неблагоприятни фактори на нарушен пуринов метаболизъм: затлъстяване, захарен диабет, артериална хипертония, хиперлипидемия, атеросклероза. Основните целеви органи са ставите и бъбреците. Честотата на подагра варира от 0,1 до 2% (при по-възрастните възрастови групи достига 4-6%). Съотношението мъже към жени е 9: 1 (дори 20: 1).

По време на хода се разграничават първична и вторична подагра в зависимост от първичната или вторичната хиперурикемия (първичната идиопатична е наследствена, вторичната е симптоматична). Форми на протичане на подагрозен артрит: остър подагрозен артрит, хроничен подагрозен артрит с тофи (в областта на ставите, предсърдията). Тофусът образува клъстери от уратни кристали, заобиколени от възпалителни клетки и влакнести маси.

Клиника на подагричен пристъп: внезапно начало, обикновено през нощта, болка с висока интензивност, бързо нарастване на локалните симптоми на възпаление, ярко зачервяване на кожата над засегнатата става (последвано от десквамация), пълно обратно развитие на атаката след 3-7-10 дни. Общи признаци на възпаление (треска, левкоцитоза, ускоряване на СУЕ не са изразени).

Диагностични критерии за подагра:

1. Присъствие в анамнезата и наблюдение на повтарящи се пристъпи на остър артрит.

2. Развитие на максимално възпаление в рамките на 1 ден.

3. Моноартикуларен характер на артрита.

4. Хиперемия на кожата над възпалената става.

5. Болезненост и подуване на I метатарзопаранговата става.

6. Едностранна лезия на I метатарзопаранг ставата.

7. Едностранна лезия на 2 метатарзални стави.

8. Възелчета, подозрителни за тофус.

10. Асиметрични ставни лезии на рентгенографията.

11. Подкоркови кисти на мястото на отлагане на урат в епифезите на костите („симптом на удар“ - на рентгенографията).

12. Липса на флора при засяване на ставна течност.

Комбинация от 6 или повече признака е диагностично значима.

Усложнения на подагричния артрит:

Бъбречно увреждане: нефролитиаза, интерстициален нефрит, с хиперурикозурия - запушване на пикочните пътища с развитие на остра бъбречна недостатъчност. Сърдечно увреждане: развитието на ендокардит (митрална недостатъчност), добавяне на коронарна болест на сърцето.

Диференциална диагноза на подагрозен артрит:

1. Псевдоподагра - пирофосфатна артропатия (хондрокалциноза). Продължава с атаки на остър артрит, микрокристалите на калциев пирофосфат се намират в синовиалната течност (пирофосфатът се произвежда от хрущялни хондроцити).

2. Псевдоподагра - хидроксиапатитна артропатия (често се развива при жени). Характеризира се с множество огнища на калцификация в околоставните тъкани, особено в сухожилията (според рентгенови данни).

3. Ревматоиден артрит (при наличие на вторична подагра).

4. Ревматичен артрит и други възпалителни заболявания на ставите.