Медицинска история на подагра подагрозен артрит

Med-books.by - Библиотека на медицинската литература. Книги, справочници, лекции, аудиокниги по медицина. Група от резюмета. Медицински резюмета. Всичко за студента по медицина.
Изтеглете безплатно без регистрация или купете електронни и печатни хартиени медицински книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории на случаи, резюмета, монографии, лекции, презентации по медицина.

Med-books.by - Библиотека на медицинската литература »Истории: Вътрешни болести (Терапия)» История на случая: Подагра. Хроничен подагрозен артрит. Тофус форма. Дейност 2, етап 3, FN 2

История на случая: Подагра. Хроничен подагрозен артрит. Тофус форма. Дейност 2, етап 3, FN 2

I. РАЗДЕЛ ПАСПОРТ

ПЪЛНО ИМЕ.: ________________
Възраст: 33
Професия: не работи
Домашен адрес: _____________
Дата на прием в клиниката: 15.10.2013г

По време на приема: оплаквания от обща слабост, болка в първата метатарзофалангеална става на левия крак, нейното подуване, зачервяване; болезненост в II метатарзофалангеална става на десния крак, в колянните стави на двата крака, болка, зачервяване и подуване в междуфаланговите стави на двете ръце, лакътна и раменна става на двете ръце; множествени тофузи в областта на I метатарзофалангеална става на левия крак, в областта на междуфаланговите стави на двете ръце, лакътните стави на двете ръце; повишаване на телесната температура до 37,7 ° С.
По време на наблюдението: оплаквания от умерена болка в първата метатарзофалангеална става на левия крак, нейното подуване; умерена болка в колянните стави на двата крака, лакътната и раменната става на двете ръце, обща слабост, главоболие, повишена температура.
III. АНАМНЕЗА МОРБИ

Болен е от 1,5 години. За първи път заболяването се проявява като остри болки в първата метатарзофалангеална става на левия крак, неговото зачервяване, повишаване на температурата на кожата над него, подуване и ограничена подвижност. Тези симптоми се появиха през нощта. Беше диагностициран с подагра. След облекчаване на пристъпа и изчезване на симптомите, болестта не притесняваше пациента в продължение на една година, но започнаха да се появяват тофуси. Обостряния на заболяването са настъпили през декември 2012 г., февруари и юни 2013 г. Тя е била лекувана независимо с инжекции с диклобер, като е приемала различни НСПВС за премахване на болка и възпаление. Последното обостряне настъпи през нощта на 14 срещу 15 октомври 2013 г. Приет е в болница за корекция на лечението.

IV. ANAMNESIS VITAE

Роден е навреме. Тя растеше и се развиваше нормално. От прехвърлените заболявания той отбелязва варицела, чести остри респираторни вирусни инфекции, остри респираторни инфекции. Той отрича туберкулоза, вирусен хепатит, рак и болести, предавани по полов път. Няма контакт с инфектирани пациенти и пациенти с туберкулоза. Нямаше кръвопреливане и кръвни заместители. Не е имало алкохолизъм или психични заболявания в семейството или сред близки роднини. Не се отбелязва фамилна предразположеност към ревматоидни заболявания. Не пие алкохолни напитки, не пуши. Тя отбелязва алергии към някои хранителни продукти (не посочва кои конкретно), големи дози антибиотици (приема Клацид (клароитромицин, макролидна група) дълго време. Условията на живот са задоволителни, редовно хранене.

V. СТАТУТ ПРАЗЕН

ОБЩА ИНСПЕКЦИЯ
Общото състояние е задоволително. Съзнанието е ясно.
Астеничен тип тяло. Височина 165 см, тегло 49 кг. Кожата е суха, чиста, цветът на кожата е блед, еластичността на кожата е нормална. Видимите лигавици са бледорозови. Обриви, надраскване, петехии, без белези. Растеж на косата по женски модел. Нокътните плочи са с правилна форма, не се ексфолират. Подкожната тъкан е добре развита. При палпация на млечните жлези патология не е открита.
Осезаемите лимфни възли не са увеличени.

КОСТНО-МУСКУЛНО-СЪВМЕСТНА СИСТЕМА
Мускулната система е умерено развита, мускулният тонус и сила са донякъде намалени. Мускулите са безболезнени при палпация.
Деформация, подуване и болезненост се отбелязват в метатарзофалангеалните стави на двата крака, колянните стави на двата крака, рамото, лакътя, метакарпофалангеалните и междуфалангеалните стави на двете ръце. В област I на метатарзофалангеалната става на левия крак, междуфаланговите стави на дясната и лявата ръка и лакътните стави на двете ръце има подагрени възли с размери 1,5 * 1,5 cm на левия крак, 1 * 1 cm на ръцете и 0,5 * 0,5 cm в областта на лакътните стави.
Пациентът не е в състояние бързо да огъва / разгъва пръстите в междуфаланговите проксимални и метакарпофалангеални стави.
При движение болката се отбелязва във всички тези стави..
Състоянието на останалите стави е в нормални граници.
Състоянието на гръбначния стълб без патологични изменения.

ДИХАТЕЛНАТА СИСТЕМА
Носът не е деформиран, дишането през носа е свободно.
Преглед на гръдния кош:
Формата на гърдите е астенична. Типът на дишане е смесен. Броят на вдишванията е 18 в минута. Няма задух. Дишането е дълбоко. Двете половини на гърдите участват равномерно в акта на дишане.
Палпация на гръдния кош:
Осезаеми патологични симптоми не са разкрити. Гласовият тремор се провежда по цялата повърхност на белите дробове.
Перкусии:
При сравнителна перкусия върху цялата проекция на белите дробове, ясен белодробен звук.

Топографска белодробна перкусия:
Долен ред:

Десен бял дроб
Ляв бял дроб
Парастернално VI междуребрие
Medioclavicular VI ребро
предно аксиларно VII ребро VII ребро
средна аксиларна VIII ребро VIII ребро
задна аксиларна IX ребро IX ребро
Скапуларно Х ребро Х ребро
Паравертебрални На нивото на XI гръден прешлен

Горна граница:
Височината на изправяне на върха на белия дроб отдясно и отляво е 4 см, отдясно и отляво на нивото на остистия процес на VII шиен прешлен. Полетата на Krenig отдясно и отляво са 5 cm.
Аускултация на белите дробове:
При аускултация се чува везикуларно дишане. Бронхофонията не се променя.

КРЪВОНОСНА СИСТЕМА
Изследване на областта на сърцето и големите съдове:
Апикалният импулс не се вижда, няма патологична съдова пулсация.
Палпация на сърцето и кръвоносните съдове:
Пулс - 76 удара в минута, задоволително пълнене, ритмичен, еднакъв на двете ръце.
Апикалният импулс се палпира в 5-то междуребрие на 0,5 cm медиално от лявата средна ключична линия.
Перкусия на сърцето и съдовия сноп:
Границите на относителната тъпота на сърцето
Вдясно: в 4-то междуребрие по десния ръб на гръдната кост.
Вляво: в 5-то междуребрие на 0,5 cm медиално от лявата средна ключична линия.
Горна част: горният ръб на 3-то ребро вляво на нивото на перистерналната линия.
Аускултация на сърцето и кръвоносните съдове:
Сърдечните звуци са ритмични, ясни. Пулс - 76 за 1 мин.
BP - 120/85 мм. rt. Изкуство. (нормалното налягане за пациента е 90/60 mm Hg)

ХРАНОСМИЛАТЕЛНАТА СИСТЕМА
Устните са розови. Устната лигавица е чиста, влажна, розова. Език влажен, леко покрит с бял цвят в корена. Фаринксът не е хиперемиран. Актът на поглъщане не се нарушава.
Коремът е с нормална форма и размер, равномерно участва в акта на дишане, мек, безболезнен. Без асцит и висцероптоза.
Палпация на корема: коремът е мек, безболезнен, достъпен за дълбоко палпиране във всички части.
Аускултация на корема: активна чревна перисталтика, 4 перисталтични вълни в минута.
Перкусия на черния дроб: горната граница на черния дроб l. parasternalis dextra - горен ръб на VI ребро, по l. medioclavicularis dextra - долният ръб на VI ребро, l. axillaris ventralis - долният ръб на VII ребро.
Долната граница на черния дроб: l. axillaris anterior - по долния ръб на Х реброто, по l. medioclavicularis dextra - 2 см под ребрената дъга, l. parasternalis dextra - 2 см под ребрената дъга, l. mediana anterior - на границата на горната и средната трета на линията, свързваща мечовидния израстък и пъпа, по l. parasternalis sinister - по долния ръб на лявата ребрена дъга. Размерът на черния дроб според Курлов: вертикален според l. medioclavicularis dextra  10 см; вертикален l. медиана  9 см; наклонен - ​​7 см. При палпация долният ръб на черния дроб не излиза изпод ребрения ръб.
Жлъчният мехур не е осезаем, на мястото на проекцията b / b, отрицанието на Ortner, Courvoisier's, Kera's, Musy's, Murphy.
Далак: с перкусия, диаметърът е 4 см, дължината е 6 см, не се осезава. Проекционните места на далака и панкреаса са безболезнени.
Перитонеалните симптоми са отрицателни.
Ежедневни изпражнения, нормален цвят на изпражненията без патологични примеси.

УРОГЕНИТАЛНА СИСТЕМА
При изследване на лумбалната област не се откриват зачервяване, подуване на кожата, подуване на кожата. Бъбреците не са осезаеми. Точките на бъбреците и пикочните пътища са безболезнени. Симптомът на потупване е отрицателен и от двете страни. При палпация и перкусия в областта на проекцията на пикочния мехур не се отбелязва наличие на болка. Урината е светложълта, прозрачна. Уринирането е безплатно, безболезнено, 5-6 пъти на ден. Не уринира през нощта.
При аускултация няма шум в ребрено-гръбначния ъгъл.

ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕН СЪСТОЯНИЕ
Пациентът е в контакт. Речта е разбираема, вниманието е запазено. Съзнанието е ясно, ориентирано в пространството, себе си. Чувствителността на болката не е намалена. Без пареза или парализа. Няма безсъние. Пациентът лекува болестта адекватно, лесно влиза в контакт. Мускулната сила е подходяща за възрастта. Изпотяване при натоварване. Няма патологични симптоми.

Vi. ПРЕДВАРИТЕЛНА ДИАГНОСТИКА
Въз основа на оплакванията на пациента (по време на приема: оплаквания от обща слабост, болка в I метатарзофалангеална става на левия крак, подуване, зачервяване; болезненост в II метатарзофалангеална става на десния крак, в колянните стави на двата крака, болка, зачервяване и подуване в междуфаланговите стави на двете ръце, лакътни и раменни стави на двете ръце; множество тофуси в областта на първата метатарзофалангеална става на левия крак, в областта на междуфаланговите стави на двете ръце, лакътни стави на двете ръце; повишаване на телесната температура до 37,7 ° С; момент на наблюдение: оплаквания от умерена болка в първата метатарзофалангеална става на левия крак, нейното подуване; умерена болка в колянните стави на двата крака, лакътните и раменните стави на двете ръце, обща слабост, главоболие, повишена температура), данни от анамнезата (болни за 1, 5 г. За първи път заболяването се проявява като остри болки в I метатарзофалангеална става на левия крак, неговото зачервяване, повишена температура на кожата над него, подуване и и други. Тези симптоми се появиха през нощта. Беше диагностициран с подагра. След спиране на атаката и изчезване на симптомите, болестта не притесняваше пациента в продължение на една година, но започнаха да се появяват тофузи. Обостряния на заболяването са настъпили през декември 2012 г., февруари и юни 2013 г. Тя е била лекувана самостоятелно с инжекции с диклобер, като е приемала различни НСПВС за премахване на болка и възпаление) и резултатите от обективно проучване (астеничен тип тяло, Има деформация, подуване и болка при палпация в метатарзофалангеалните стави на двата крака, коленните стави на двата крака рамо, лакът, метакарпофалангеални и интерфалангеални стави на двете ръце. В областта на I метатарзофалангеалната става на левия крак, междуфаланговите стави на дясната и лявата ръка, лакътните стави на двете ръце, има подагрени възли с размери 1,5 * 1,5 см на левия крак, 1 * 1 см на ръцете и 0,5 * 0,5 см в областта на лакътните стави; пациентът не може бързо да огъне / разгъне пръстите в междуфалангеалните проксимални и метакарпофалангеални стави; болка се отбелязва във всички тези стави при движение), предварително диагноза:
1. Основно заболяване: Подагра. Хроничен подагрозен артрит. To-fus форма. Дейност 2, FN 2.
2. Усложнение на основното заболяване: не
3. Съпътстваща патология: не.

Vii. ПЛАН ЗА ИЗПИТВАНЕ НА ПАЦИЕНТА

Въз основа на предполагаемата диагноза и задоволителното състояние на пациента е необходимо да се извършат следните лабораторни и инструментални изследвания:
1. Пълна кръвна картина
2. Общ анализ на урината
3. Биохимичен кръвен тест (PSA, пикочна киселина, урея, креатинин, глюкоза, ALT, AST, холестерол).
4. Рентгенова снимка на коленните стави.
5. ЕКГ.

VIII. ЛАБОРАТОРНИ И ИНСТРУМЕНТАЛНИ РЕЗУЛТАТИ
ИЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ

1. Общ кръвен тест (15.10.2013)
Хемоглобин: 112 g / l
Еритроцити: 4,59x1012 / l
ESR: 41 mm на час.
Левкоцити: 11,8х109 / л
-пробождане: 3%
-сегментирани: 63%
-лимфоцити: 18%
-моноцити: 12%
-еозинофили 3%
- базофили 1%
Тромбоцити: 517x109 / л
Заключение: анемия, повишена СУЕ, левкоцитоза (моноцитоза).

2. Общ анализ на урината (15.10.2013)
Жълт цвят
Реакция: алкална
Яснота: облачно.
Протеин: 0,06 g / l
Захар: -
Епител (плосък): 3-5 в зрителното поле
Левкоцити: 1-2 в зрителното поле

3. Биохимичен кръвен тест (15.10.2013)
Глюкоза: 4,08 mmol / L
Билирубин: общо - 17,2 μmol / l, директно -3,8 μmol / l
Урея: 13,7 mmol / l
Креатинин - 0,133 mmol / L
Общ протеин: 79 mmol / L
AsAT - 43 U / l
ALAT - 19 E / l
Холестерол - 7,0 mmol / l
SRP 13,3 mg / l
Пикочна киселина - 0,33 Mmol / l

Заключение: Повишаване на нивото на урея (нормата е 2.61-8.35), нивото на креатинин (нормата е 0.044-0.100), нивото на холестерола в кръвта (нормата е 2.99-5.3), PSA (нормата е до 10.0 mg / л). Нивото на пикочна киселина в горната граница на нормата (0,14-0,34).
Биохимичен кръвен тест (17.10.2013)
Пикочна киселина - 0,31 Mmol / l
Заключение: Нивото на пикочна киселина в горната граница на нормата (0,14-0,34).
Биохимичен кръвен тест (22.10.2013)
Пикочна киселина - 0,35 Mmol / l
Заключение: Нивото на пикочна киселина в горната граница на нормата (0,14-0,34).

4. CEC в кръвен серум (15.10.2013 г.): 69 единици.

5. Анализ на урината според Ничипоренко (17.10.2013).
Левкоцити - 1000 на мл.

6. Рентгенова снимка на коленните стави (21.10.2013 г.). Рентгеновата снимка на колянните стави показва остеопороза на двете коленни стави. Стесняване на ставната цел на колянните стави с кистозна преструктуриране на ставните повърхности. Заключение: Rtg картина на артрит II-III стадий.

9. ЕКГ от 15.10.2013г. Синусов ритъм, EOS позиция вертикално.

IX. ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Симптоми и същност на заболяванията Болест на Подагра Бехтерев Синдром на Рейтер Ревматоиден артрит Остеоартрит (първичен)
Артикуларен синдром Дебют на болестта: 1 метатарзална става, артрит с друга локализация Сакроилиачна става, междупрешленни, реберно-прешленни стави Коляно, глезенно-стъпални стави, малки стави на краката 2-3 метакарпално-фалангови стави-вие, про-симални междуфалангови стави-вие "Натоварени" стави на долните крайници (тазобедрено-бедрена, колянна)
Характеристики на клиничното протичане Клинични форми: ревматоидноподобен, мигриращ полиартрит, подостър, артритен Форми: централна, ризомиелична, периферна, сканидна. Младите мъже са болни Тежестта на хода се определя от поражението на кожата и вътрешните органи. Младите мъже се разболяват Бързо прогресиращи, бавно прогресиращи Еволюционни
Рентгенови данни Стесняване на ставните цепнатини, дефекти на костната тъкан при епифизи, "пробиви", ерозия на ставните повърхности Двустранен сакроилит, периартикуларна остеосклероза, стесняване на фиксирана фисура Периартикуларна дифузна остеопороза, асиметрична ерозия на ставните повърхности Епифизна остеопороза, хрущял "usu", кисти, анкилоза Неравномерно стесняване на ставната фисура, удебеляване и разширяване на затварянето - кацаща плоча от епифизи (остеофит)
Синовио-цито-
грам Уратни кристали в синовиална течност Полинуклеарна цитоза, увеличаване на съдържанието на протеин, намаляване на вискозитета Неутрофили (до 50 х 103 ml), цитофаги, цитиращи макрофаги, високо ниво на комплемент Лимфоцитна цитоза, повишено съдържание на протеин, ревматоидни фактори Нормален вискозитет на синовиалната течност, неутрофилис = 50%
Биопсия на синовиум Синовит с хиперемия, пролиферация на синовиоцити, лимфоидна инфилтрация Пролиферативен синовит, лимфоцити, макрофаги, плазматизация Оток, хиперемия, слаба лимфоидна инфилтрация сцепление на тъкани Пролиферативен синовит, "палисоподобни клетки" Фиброзно-мастна дегенерация без пролиферация на кръвни клетки, вили са атрофични
Промени от страна на кръвта Увеличение на съдържанието на пикочна киселина в кръвта (0,3 mmol / l) По време на обостряне, увеличаване на ESR и други показатели за активността на процеса Левкоцитоза, увеличение на ESR Повишено ESR, диспротеинемия, ревматизъм -ид фактори отсъстват. При наличие на синовит, увеличаване на СУЕ до 20-25 mm / h
Поражения от вътрешни
органи Подагрична нефропатия; тофус в областта на ставите, клепачите, крилата на носа Иридоциклит, ирит, аортит, амилоидоза на бъбреците Кожа, лигавици, кератодермия на дланите и възглавничките, лимфаденопатия Иридоциклит, увреждане на бъбреците (нефрит, дози амилоид), ревматоидни възли, полисерозит, разширяване на далака Отсъства
Същността на заболяването Хронично заболяване, свързано с нарушен метаболизъм на пикочната киселина, отлагане на кристали натриева сол на пикочна киселина (урати) в тъканите Хронично системно увреждане на ставите, главно в гръбначния стълб, с ограничена подвижност поради анкилозиращи апофизални структури, образуване на синдестофити Уретро-окуло-синовиален синдром, произтичащ от хламидиална инфекция на пикочните пътища Хронично системно заболяване на ставната тъкан с преобладаваща лезия на периферните стави от типа ерозивно-деструктивен полиартрит Дегенеративна лезия на ставния хрущял с намаляване на механичното съпротивление

X. КЛИНИЧНА ДИАГНОСТИКА
И НЕЙНОТО ОБОСНОВАНИЕ

Въз основа на оплакванията на пациента (по време на приема: оплаквания от обща слабост, болка в I метатарзофалангеална става на левия крак, подуване, зачервяване; болезненост в II метатарзофалангеална става на десния крак, в колянните стави на двата крака, болка, зачервяване и подуване в междуфаланговите стави на двете ръце, лакътни и раменни стави на двете ръце; множество тофуси в областта на първата метатарзофалангеална става на левия крак, в областта на междуфаланговите стави на двете ръце, лакътни стави на двете ръце; повишаване на телесната температура до 37,7 ° С; момент на наблюдение: оплаквания от умерена болка в първата метатарзофалангеална става на левия крак, нейното подуване; умерена болка в колянните стави на двата крака, лакътните и раменните стави на двете ръце, обща слабост, главоболие, повишена температура), данни от анамнезата (болни за 1, 5 г. За първи път заболяването се проявява като остри болки в I метатарзофалангеална става на левия крак, неговото зачервяване, повишена температура на кожата над него, подуване и и други. Тези симптоми се появиха през нощта. Беше диагностициран с подагра. След спиране на атаката и изчезване на симптомите, болестта не притесняваше пациента в продължение на една година, но започнаха да се появяват тофузи. Обостряния на заболяването са настъпили през декември 2012 г., февруари и юни 2013 г. Тя е била лекувана самостоятелно с инжекции с диклобер, като е приемала различни НСПВС за премахване на болка и възпаление) и резултатите от обективно проучване (астеничен тип тяло, Има деформация, подуване и болка при палпация в метатарзофалангеалните стави на двата крака, коленните стави на двата крака рамо, лакът, метакарпофалангеални и интерфалангеални стави на двете ръце. В областта на I метатарзофалангеалната става на левия крак, междуфалангеалните стави на дясната и лявата ръка, лакътните стави на двете ръце, има подагрени възли с размери 1,5 * 1,5 см на левия крак, 1 * 1 см на ръцете и 0,5 * 0,5 см в областта на лакътните стави; пациентът не е в състояние бързо да огъне / разгъне пръстите в междуфалангеалните проксимални и метакарпофалангеални стави; болка се отбелязва във всички тези стави при движение); въз основа на данни от лабораторни и инструментални изследвания (UAC (15.10): анемия, повишена СУЕ, левкоцитоза (моноцитоза), OAM (15.10): мътна урина, алкална реакция; биохимичен кръвен тест (15.10): Повишаване на нивото на урея, ниво креатинин, ниво на холестерол в кръвта, CRP, ниво на пикочна киселина в горната граница на нормата; CEC в серума (15.10.2013 г.): 69 единици; Стесняване на ставната цел на колянните стави с кистозна преструктуриране на ставните повърхности Заключение: Rtg картина на артрит II-III степен), диагнозата може да бъде поставена:
1. Основно заболяване: Подагра. Хроничен подагрозен артрит. To-fus форма. Дейност 2, етап 2, FN 2.
2. Усложнение на основното заболяване: не
3. Съпътстваща патология: не.

XI. ЛЕЧЕНИЕ
План за лечение:
1. Уорд режим;
2. Диета Б;
3. За основната цел (пациентът е донесъл лекарството от балтийските страни):
За да намалите образуването на пикочна киселина в организма:
Раздел. "Adenuric" 0,080
D.t.d.N. 28
S. 1 таблетка 1 път на ден с чаша вода

4. С противовъзпалителна цел:
Раздел. Найсулиди 2.0
S. 1 таблетка два пъти дневно.

5. Интравенозно капково:
1. Спазмолитично средство за подобряване на периферното кръвообращение:
Сол. Пентоксифилини 0,02% - 100 мл
2. Глюкокортикоидно лекарство (противовъзпалителен ефект)
Metprezoni 0.250 No2.

6. Упражняваща терапия
7. Масаж
8. Физиотерапия

Очаква се подобрение, но не може да се постигне пълно излекуване. Ако спазвате диета, правилен начин на живот и се придържате към предписаната терапия, прогнозата за живота е благоприятна..

XIII. ДНЕВНИЦИ
22.10.13
Оплаквания от болки в ставите на краката, ръцете, колянните стави, обща слабост, повишена температура.
Състоянието на пациента е задоволително. Съзнанието е ясно. Кожата и видимите лигавици са сухи, чисти, тургорът е намален. Сърдечните звуци са ритмични, ясни. Пулс - 80 удара. в мин. BP - 120/90 mm Hg.Везикуларно дишане. BH - 18 на минута. Коремът е мек, безболезнен. Изпражненията са нормални. Безплатно, безболезнено уриниране.
Св. Localis: тофуси в областта на 1-ва метатарзофалангеална става на левия крак, междуфалангови стави на ръцете, лакътни стави.
1. Уорд режим;
2. Диета Б;
3. За основната цел (пациентът е донесъл лекарството от балтийските страни):
За да намалите образуването на пикочна киселина в организма:
Раздел. "Adenuric" 0,080
D.t.d.N. 28
S. 1 таблетка 1 път на ден с чаша вода

4. С противовъзпалителна цел:
Раздел. Найсулиди 2.0
S. 1 таблетка два пъти дневно.

5. Интравенозно капково:
1 Спазмолитично средство за подобряване на периферното кръвообращение:
Сол. Пентоксифилини 0,02% - 100 мл
2 Глюкокортикоидно лекарство (противовъзпалителен ефект)
Metprezoni 0.250 No2.

6. Упражняваща терапия.
7. Масаж.
8. Физиотерапия.

23.10.13
Оплаквания от болка в засегнатите стави, обща слабост. Състоянието е задоволително.
Кожата и видимите лигавици са чисти, бледорозови. Сърдечните звуци са ритмични, ясни. Пулс - 76 на мин. АД - 120/85 mm Hg Дишането е везикуларно. BH - 16 на минута. Коремът е мек, безболезнен. Изпражнения, диурезата е нормална.
Св. Localis: тофуси в областта на 1-ва метатарзофалангеална става на левия крак, междуфалангови стави на ръцете, лакътни стави.
1. Уорд режим;
2. Диета Б;
3. За основната цел (пациентът е донесъл лекарството от балтийските страни):
За да намалите образуването на пикочна киселина в организма:
Раздел. "Adenuric" 0,080
D.t.d.N. 28
S. 1 таблетка 1 път на ден с чаша вода

4. С противовъзпалителна цел:
Раздел. Найсулиди 2.0
S. 1 таблетка два пъти дневно.

5. Интравенозно капково:
1 Спазмолитично средство за подобряване на периферното кръвообращение:
Сол. Пентоксифилини 0,02% - 100 мл
2 Глюкокортикоидно лекарство (противовъзпалителен ефект)
Metprezoni 0.250 No2.

6. Упражняваща терапия.
7. Масаж.
8. Физиотерапия.

24.10.13.
Отбелязва намаляване на болката в засегнатите стави. Състоянието е задоволително.
Кожата и лигавиците са чисти, бледорозови. Сърдечните звуци са ритмични, ясни. Пулс - 72 на минута. АД - 90/70 mm Hg Дишането е везикуларно. BH - 16 на минута. Коремът е мек, безболезнен. Изпражнения, диурезата е нормална.
Св. Localis: тофуси в областта на 1-ва метатарзофалангеална става на левия крак, междуфалангови стави на ръцете, лакътни стави.
1. Уорд режим;
2. Диета Б;
3. За основната цел (пациентът е донесъл лекарството от балтийските страни):
За да намалите образуването на пикочна киселина в организма:
Раздел. "Adenuric" 0,080
D.t.d.N. 28
S. 1 таблетка 1 път на ден с чаша вода

4. С противовъзпалителна цел:
Раздел. Найсулиди 2.0
S. 1 таблетка два пъти дневно.

5. Интравенозно капково:
1 Спазмолитично средство за подобряване на периферното кръвообращение:
Сол. Пентоксифилини 0,02% - 100 мл
2 Глюкокортикоидно лекарство (противовъзпалителен ефект)
Metprezoni 0.250 No2.

6. Упражняваща терапия.
7. Масаж.
8. Физиотерапия.

Пациент ______________, роден през 1980г записан на 15.10.2013 г. в ___________ по планиран начин за коригиране на лечението с оплаквания от обща слабост, болка в първата метатарзофалангеална става на левия крак, подуване, зачервяване; болезненост в II метатарзофалангеална става на десния крак, в колянните стави на двата крака, болка, зачервяване и подуване в междуфаланговите стави на двете ръце, лакътна и раменна става на двете ръце; множествени тофузи в областта на I метатарзофалангеална става на левия крак, в областта на междуфаланговите стави на двете ръце, лакътните стави на двете ръце; повишаване на телесната температура до 37,7 ° С.

Страда от подагра от 1,5 години.

Проведени са проучвания:
UAC (хемоглобин: 112 g / L, еритроцити: 4,59x1012 / L, ESR: 41 mm на час, левкоцити: 11,8x109 / L, - ядра на клечки: 3%, - сегментирани: 63%, - лимфоцити: 18%, - моноцити: 12%, - еозинофили 3%, - базофили 1%, тромбоцити: 517x109 / l);
OAM (Цвят: жълт, Реакция: алкална, Прозрачност: облачно, Протеин: 0,06 g / l, Захар: -, Епител (плосък): 3-5 в зрителното поле, Левкоцити: 1-2 в зрителното поле. );
BAC (Глюкоза: 4,08 mmol / L, Билирубин: общо - 17,2 μmol / L, директно –3,8 μmol / L, Урея: 13,7 mmol / L, Креатинин - 0,133 mmol / L, Общ протеин: 79 mmol / L, AsAT - 43 U / L, AlAT - 19 U / L, холестерол - 7,0 Mmol / L, SRP 13,3 mg / L, пикочна киселина - 0,33 Mmol / L);
CEC (69 единици);
Rtg на коленните стави (Заключение: Rtg картина на артрит II-III степен)

Въз основа на цялостен клиничен и лабораторен преглед беше поставена следната диагноза:
1. Основно заболяване: Подагра. Хроничен подагрозен артрит. To-fus форма. Дейност 2, FN 2.
2. Усложнение на основното заболяване: не
3. Съпътстваща патология: не.

По време на престоя си в болницата пациентът получава: Диета В; За основна цел: Tab. "Adenuric" 0,080
D.t.d.N. 28
S. 1 таблетка 1 път на ден с чаша вода
За противовъзпалителни цели: Tab. Найсулиди 2.0
S. 1 таблетка два пъти дневно.
Интравенозно капково: Спазмолитично средство за подобряване на периферната циркулация:
Сол. Пентоксифилини 0,02% - 100 мл
Глюкокортикоидно лекарство (противовъзпалителен ефект)
Metprezoni 0.250 No2.
ЛФК, масаж, физиотерапия.

Отбелязва се подобрение.

1. Наблюдение на терапевта.
2.таб. "Adenuric" 0,080 N 28. 1 таблетка на ден с чаша вода.
3. Раздел. Najsulidi 2.0 1 таблетка два пъти дневно.
4. Калциеви препарати 3 пъти годишно
5. ЛФК, масаж, физиотерапия.

Медицинска история
Подагра. Хроничен тофусен полиартрит на малки стави на ръцете и краката без обостряне. Постоянна хиперурикемия

Федерална агенция за образование

Катедра по вътрешни болести №2

Пациент М, на 54 години

Основно заболяване: Подагра. Хроничен тофусен полиартрит на малки стави на ръцете и краката без обостряне. Постоянна хиперурикемия. Вторичен полиостеоартрит. Чл. II-III

Възраст: 54

Място на работа: инвалид II степен.

Дата на получаване: x.x.x

Режисьор: Регионална консултативна поликлиника

Позоваваща се диагностика на институцията: Подагра

Клинична диагноза: Подагра. Хроничен тофусен полиартрит на малки стави на ръцете и краката без обостряне. Постоянна хиперурикемия. Вторичен полиостеоартрит. Член II-III.

Оплаквания от повтарящи се болки в ставите на ръцете и краката, затруднено движение.

Запитване за системи от органи

Свободно дишане през носа. Гласът е звучен. Кашлица, без хемоптиза. Задухът не притеснява.

Оплаквания от болка зад гръдната кост и сърцебиене не показва. Няма оток.

Храносмилателната система

Апетитът не е нарушен. Наситеността е нормална. Вкусът е нормален. Поглъщането и преминаването на храната през хранопровода е безплатно. Изпражненията са нормални. Табуретка, мека, тъмно кафява.

Черен дроб и далак

Няма болка в лявата и дясната хипохондрия.

Ежедневното отделяне на урина не е нарушено. Безплатно, безболезнено уриниране. Сламено-жълта урина, бистра.

Сърбежът и пилингът не притесняват.

Лимфните възли не са увеличени, безболезнени.

Болки в ставите: лакът, глезен и малки стави на ръцете и краката, затруднено движение.

Добър сън. Паметта е нормална.

Зрението, слуха, обонянието са нормални.

История на настоящото заболяване

Страдащи от подагра повече от 10 години, когато се появи остър артрит на ставите на краката, лактите, глезените и ръцете. Многократно е хоспитализиран. Периодично приема НСПВС, алопуринол. h.kh.kh, хоспитализиран в отделението по ревматология по планов начин, за да диагностицира и коригира лечението.

Е роден в ***. Третото дете в семейството, расте и се развива в съответствие с възрастта.

Облечен според сезона. Спазва хигиена на тялото. Яде редовно. Спазва диета. Работил е като стругар. Отложени болести - детски болести (варицела, морбили, рубеола). ХИВ, хепатит отрича. Според него той не злоупотребява с алкохол. Наследствеността не е обременена.

Няма роднини и близки хора с подагра. Нямаше хемотрансфузии. Няма хранителни или лекарствени алергии.

Операции: ампутация на четвъртия пръст на левия крак при 20 **, апендектомия при 19 **.

Състоянието е задоволително. Външният вид е подходящ за възрастта. Съзнанието е ясно. Активна позиция на тялото.

Кожа: нормален цвят, напрежение, еластичност, нормална влажност. Няма пилинг, обрив, кръвоизлив, разширени вени. Лигавиците са розови, езикът е влажен. Подкожните мазнини са умерено развити. Няма оток. Лимфните възли не са осезаеми.

Мускулно-скелетна система: мускулите са развити задоволително, симетрично, с нормален тонус, безболезнени.

Малки стави на стъпалата и ръцете отдясно и отляво - има локално повишаване на температурата, подуване на ставите, тяхното замъгляване, ограничаване на движенията, болка при палпация. Глезенните и лакътните стави са деформирани, безболезнени. Движението е ограничено.

Други стави не се променят, движенията в тях са в пълни обеми.

Гръбнак без изкривяване. Главата е без деформации. Очите, носът, устните са нормални. Щитовидната жлеза не е увеличена, с мека консистенция, без патологични образувания. Телесна температура 36,7 C.

Формата на гърдите е нормална, симетрична, двете половини равномерно участват в акта на дишане. Типът на дишане е смесен. Броят на дихателните движения е 18 минути. Надключичната и субклавиалната ямка са умерено изразени. Няма задух. Нежност при палпация в лявата част на гърдите. Гръдният кош при изстискване е еластичен, податлив.

При сравнителни перкусии тъпота в лявата половина на гърдите.

Височината на върха на десния бял дроб отпред е 3,5 см над ключицата, отзад е остистият израстък на VII шиен прешлен; ляв бял дроб отпред на 3,5 см над ключицата, отзад е остистият израстък на VII шиен прешлен.

Ширина на полето на Kroenig: дясно 5 cm, ляво 5 cm.

Долни граници на белите дробове

Спинозен процес на XI гръден прешлен

Спинозен процес на XI гръден прешлен

Везикуларно дишане, в долните части на лявата половина на гърдите, дишането е отслабено, няма хрипове

Апикалният импулс не се открива визуално. При палпация сърдечният импулс не се определя, апикалният се намира в V междуребрието вляво с 1 cm медиално от l. mediaclavicularis, положителна, нормална здравина, локализирана (1 cm широка). Палпаторните шумове в сърцето не се откриват.

Граници на относителната тъпота на сърцето: вдясно в IV междуребрие на 1 см навън от десния ръб на гръдната кост, лявата граница - в V междуребрие на 1 см навътре от l. mediaclavicularis sinistra, горната граница е на нивото на третото ребро. Границата на абсолютната тъпота на сърцето: десен - ляв ръб на гръдната кост, ляв - 2 см медиално от l. mediaclavicularis sinistra, горна - IV ребро. Диаметърът на относителната тъпота на сърцето е 11 см. Конфигурацията на сърцето е нормална. Ширина на съдовия сноп 5 cm.

Сърдечните звуци са ритмични, ясни. III, IV тонове не се чуват. Няма разделяне, няма разделени тонове, няма шум. Пулсът е правилен.

Няма видима пулсация на артериите, симптомът на Муси е отрицателен, артериите са плътни, с нормален размер, пулсът е еднороден, честотата е 70 удара в минута, липсва пулсов дефицит. Няма подуване и видима пулсация на цервикалните вени, венозният пулс е слаб, отрицателен, с аускултация на съдовете, има двоен тон на Траубе и няма звук на върха. Кръвно налягане 135/80 mm Hg.

Език с нормален размер и цвят, непокрит, влажен. Лигавицата на фаринкса е с нормален цвят, влажна, повърхността е гладка. Сливиците са с нормален размер и цвят, без плака. Конфигурацията на корема е нормална. Коремът участва в акта на дишане. Нямаше болка, напрежение на мускулите на коремната стена при палпация. Симптомът на Щеткин-Блумберг е отрицателен.

Над червата се определя тимпаничен перкусионен звук.

При дълбока палпация в лявата илиачна област се палпира сигмоидното дебело черво под формата на плътна гладка връв с диаметър около 2,5 см, безболезнена и подвижна. При палпация не се открива къркорене.

В дясната илиачна област цекумът се палпира под формата на подвижен, умерен, безболезнен цилиндър с диаметър около 3 см. Палпацията разкрива тътен.

В дясната странична област на корема възходящото дебело черво е осезаемо - подвижна, безболезнена, умерено плътна връв с диаметър около 2,5 см. Без къркорене.

Напречното дебело черво е меко, еластична консистенция, безболезнено, лесно и значително изместено, не ръмжи. Размер на червата около 3 см.

В лявата странична област на корема се палпира низходящото дебело черво под формата на плътна, подвижна и безболезнена връв с диаметър около 2,5 см. Без къркорене.

По време на аускултация на корема се чуват шумове на перисталтиката.

При изследване не е установено наличието на ограничена издатина в областта на десния хипохондриум.

Горната граница на абсолютната тъпота на черния дроб според перкусията на Курлов се определя от дясната средна ключична линия и съответства на VI ребро. Долната граница на черния дроб по дясната средна ключична линия е разположена на нивото на ребрената дъга, по предната средна линия на границата на горната и средната трета от разстоянието от пъпа до мечовидния отросток и по лявата ребрена дъга - на нивото на лявата парастернална линия.

Ръбът на черния дроб е донякъде заоблен, равномерен, безболезнен, с нормална плътност. Повърхността е гладка.

Размерът на черния дроб според Курлов: по дясната средна ключична линия - 9 см, по предната средна линия - 8 см, по ръба на лявата ребрена дъга - 7 см.

Жлъчният мехур не е осезаем.

При изследване на областта на левия хипохондриум не се наблюдава ограничена издатина.

Размерът на перкусията на далака е 7 см дълъг и 5 см широк. Ръбът на далака е гладък, безболезнен.

Панкреасът е нормален, без болка при палпация.

Не са открити видими промени в лумбалната област. Бъбреците не са осезаеми. Симптомът на потупване в лумбалната област е отрицателен.

При изследване надпубисната област беше нормална. Пикочният мехур е безболезнен, с нормални размери. Палпацията на горните и средните точки на уретера, както и костовертебралните и косто-лумбалните точки е безболезнена.

Съзнанието на пациента е ясно, интелектът е запазен. Рефлексното ниво е нормално. Стабилен в позиция на Ромберг, тест с пръст и нос без пропуск.

Въз основа на оплаквания от болки в ставите: лакът, глезен и малки стави на ръцете и краката, затруднено движение.; анамнеза на болестта (страдаща от подагра повече от 10 години, когато се появи остър артрит на ставите на краката, лактите, глезените и ръцете. Той е бил многократно хоспитализиран. Периодично е приемал НСПВС, алопуринол.х.х.х е хоспитализиран в отделението по ревматология по планов начин, за да диагностицира и коригира лечението.); обективен преглед (малки стави на краката и ръцете отдясно и отляво - има локално повишаване на температурата, подуване на ставите, тяхното замъгляване, ограничаване на движенията, болка при палпация. Глезенните и лакътните стави са деформирани, безболезнени. Движението е ограничено. Други стави не се променят, движенията в тях в пълни обеми.), може да се направи предварителна диагноза:

Подагра. Хроничен полиартрит на малки стави на ръцете и краката без обостряне

1. Пълна кръвна картина.

2. Общ анализ на урината.

3. Биохимичен кръвен тест.

4. Рентгенография на ръце и крака

Данни от лабораторни и инструментални изследователски методи

1. Пълна кръвна картина от...

Еритроцити - 4,8 * 10 | 2 / l

Хемоглобин - 153 g / l

2. Общ анализ на урината от...

Количество - 160 мл

Специфично тегло 1016

3. Биохимичен кръвен тест от...

Общ протеин - 75 g / l

Албумин 58,28 g / l

Урея - 9,2 mmol / l

Холестерол - 6,6 mmol / L

Глюкоза - 4,6 mmol / l

Пикочна киселина 608 mmol / l

4. Рентгенография на ръце и крака

Признаци на артрит в малките стави на ръцете и краката

Синусова брадикардия. Пулс - 54 удара / мин. EOS отхвърлен вляво.

8. Протеинова електрофореза

При типично начало диагнозата подагра е ясна. Трудности при диагностицирането възникват, когато острият подагрозен артрит в началото е нетипичен (около 1/3 от пациентите), все още няма тофи, типични рентгенологични признаци не са развити.

Диференциална диагноза се извършва с ревматоиден артрит (RA), остеоартрит (OA), ревматизъм, хондрокалциноза, псориатична артропатия, реактивен артрит, травматичен артрит, еризипела.

Ревматоиден артрит. RA се характеризира с постепенно развитие на заболяването с увреждане на проксималните междуфалангеални и метакарпофалангеални стави на ръцете. При него има симетрия на участието на ставите в патологичния процес, сутрешна скованост, бързо развиваща се мускулна атрофия, дисфункция на ставите. От лабораторните показатели RA се характеризира с постоянно и отчетливо ускоряване на ESR, откриване на ревматоиден фактор и няколко месеца след началото на заболяването, типични рентгенологични признаци на стадий I RA. Трябва да се има предвид, че СУЕ може да се ускори и на фона на подагрова атака, освен това при 30% от пациентите с подагрозен артрит ревматоидният фактор се открива в ниски титри.

Артроза. Една от важните отличителни черти на подаграта от ОА е липсата на изразено възпаление в ставите и локална хиперемия на кожата с последните. Синдромът на болката при остеоартрит се увеличава вечер, след физическо натоварване има "стартиращи" болки, често възли на Хеберден. Рентгенологично при ОА има признаци на субхондрална остеосклероза, остеофити, стесняване на ставните пространства. Пациентите с остеоартрит нямат постоянна и значителна хиперурикемия.

Ревматизъм. Децата и юношите са по-склонни да страдат от ревматизъм. Болестта започва, като правило, 2 седмици след пренесената ангина. Обикновено, заедно с явленията артрит и увреждане на сърцето. В кръвта се установява увеличаване на титъра на анти-стрептококови антитела. Артикуларният синдром бързо се елиминира под въздействието на салицилатна терапия.

Хондрокалциноза. Диференциалната диагноза на подагра и хондрокалциноза („псевдоподагра“) е най-трудна. При това заболяване се отбелязва и пароксизмална болка в ставите. Въпреки това, съвместните кризи с хондрокалциноза са по-дълги (от 1 до 5-6 седмици). Рядко се отбелязва хиперемия на засегнатите стави. Колените, китката и глезенните стави са по-често засегнати. Няма хиперурикемия. Абсолютен признак на хондрокалциноза е откриването на кристали на калциев пирофосфат в синовиалната течност или в синовиалната мембрана на ставата. Следователно е необходима пункция на ставата и микроскопско изследване на синовиалната течност и или биопсия на синовиума. Рентгенологично псевдоподаграта се проявява чрез калциране на менискусите на колянните стави или отлагане на калций върху хиалиновата субстанция на ставния хрущял (калцификация на хрущяла). В такива случаи рентгенографията показва двоен контур на ръба на костта. Калциевите отлагания също могат да бъдат в сухожилията.

Псориатична артропатия. И подаграта, и псориатичната артропатия се характеризират с хиперемия на засегнатите стави. При псориазис обаче увреждането на ставите е симетрично, характерни са мускулна атрофия и бърза ставна дисфункция. Патологичният процес обхваща дисталните интерфалангеални стави на ръцете, синдромът на болката не е пароксизмален, псориатичните кожни обриви са характерни.

При реактивния артрит ставният синдром обикновено е персистиращ, но липсва хиперурикемия. Реактивният артрит обикновено се развива по време или непосредствено след инфекциозно заболяване. Важен диагностичен аспект е откриването в кръвта на пациента на повишен титър на антитела срещу инфекциозни агенти като Yersinia, Toxoplasma, Gonococcus, Chlamydia и др..

Посттравматичен артрит. При провеждане на диференциална диагноза с посттравматичен артрит, анализ на клиничните прояви, рентгенови данни и изследване на нивото на пикочна киселина в кръвния серум помага.

Еризипел. Рязък болезнен пристъп с хиперемия на краката, треска, студени тръпки може да доведе до погрешна диагноза еризипел, при която има изразено ограничение на незасегнатата кожа от възпалителен фокус с еритема. Еризипелът обикновено започва с висока температура, студени тръпки, главоболие, миалгия и само 10-24 часа след началото на заболяването се появява болка в засегнатия крайник. Определянето на нивото на пикочна киселина в кръвта е от решаващо значение.

Въз основа на оплаквания от болки в ставите: лакът, глезен и малки стави на ръцете и краката, затруднено движение.; анамнеза на болестта (страдаща от подагра повече от 10 години, когато се появи остър артрит на ставите на краката, лактите, глезените и ръцете. Хоспитализиран е няколко пъти. Периодично се приемат НСПВС, алопуринол. обективен преглед (малки стави на краката и ръцете отдясно и отляво - има локално повишаване на температурата, подуване на ставите, тяхното замъгляване, ограничаване на движенията, болка при палпация. Глезенни и лакътни стави са деформирани, безболезнени. Движенията са ограничени. Други стави не се променят, движенията в тях в пълни томове.)

Въз основа на лабораторни и инструментални изследвания:

Химия на кръвта:

Пикочна киселина 608 mmol / l

Рентгенография на ръцете и краката:

Признаци на артрит в малките стави на ръцете и краката.

Може да се постави клинична диагноза: Подагра. Хроничен тофусен полиартрит на малки стави на ръцете и краката без обостряне. Постоянна хиперурикемия. Вторичен полиостеоартрит. Член II-III.

Основният биохимичен признак на подагра е хиперурикемия (повишена концентрация на урат в кръвта). Запасите от пикочна киселина в организма обикновено са 1000 mg при скорост на обновяване в рамките на 650 mg / ден. Нарушаването на пуриновия метаболизъм може да доведе до повишаване нивото на пикочната киселина в кръвта. Източникът на образуване на пикочна киселина в организма са пуринови съединения, снабдени с храна, както и тези, образувани от организма в процеса на обмен на нуклеотиди (Схема 1). Основните източници на биосинтез на пурин в организма са фосфорибозил пирофосфат (PRPP) и глутамин. Те образуват основния предшественик на пуриновите нуклеотиди - инозиновата киселина. Обменът на инозиновата киселина може да стане чрез включването й в нуклеинови киселини или чрез последователно разцепване в хипоксантин, ксантин и пикочна киселина. В човешкото тяло тези процеси са обратими под действието на хипоксантин гуанин-PSF (HGFRT). Превръщането на хипоксантин в ксантин и пикочна киселина става под действието на ензима ксантин оксидаза.

Механизмът на биосинтеза на пурин може да бъде нарушен на всяко ниво във веригата от ензимни реакции.

Пълният дефицит на HGFRT, заедно с картината на подагричен артрит, води до тежки невропсихиатрични разстройства - умствена изостаналост, автоагресия, хореоатетоза. Този симптомокомплекс се нарича синдром на Lesch-Nykhen. Развитието на фамилна подагра, причинено от генетичен дефект на Х хромозомата, се наблюдава при частичен дефицит на HGFRT. При наследствена подагра рядко се открива уролитиазна форма на нефропатия, по-често се открива фокален гломерулонефрит с промени в тубулите, стромата и съдовете. Характеристика на протичането на тази форма на подагра е, че тя обикновено не е свързана с пола и се проявява в ранна възраст..

Екзогенни фактори допринасят за проявата на латентни, генетично обусловени ензимни дефекти: преяждане, прекомерна консумация на храни, съдържащи пуринови основи, злоупотреба с алкохол, хипотермия и др. Високото съдържание на калории в храната в комбинация с ниска физическа активност е важно. Известен е афоризмът: „приятелите на изобилието са партньори на хиперурикемия“.

Подробен списък на факторите, допринасящи за хиперурикемията, е даден в неговата работа от J. Scott (1990):

- фактори, причиняващи повишено образуване на пикочна киселина: специфични ензимни дефекти, намалена активност на хипоксантин-гуанин-фосфорибозил трансфераза, повишена активност на фосфорибозил-пирофосфат синтетаза, повишен метаболизъм на нуклеопротеините, хранителен модел;

- фактори, причиняващи забавяне на отделянето на пикочна киселина: нарушена бъбречна функция и намаляване на обема на извънклетъчната течност, лекарства, глад и натрупване на кетонни съединения, артериална хипертония, микседем и др.;

други рискови фактори: раса, пол, възраст, нарушение на липидния метаболизъм, алкохол.

Клинично има първична и вторична подагра. Сред пациентите с първична подагра преобладават пациенти с нарушена екскреция на пикочна киселина през бъбреците (90%). Повишен синтез на урат се наблюдава само при 10% от тези пациенти. Обикновено 2/3 пикочна киселина се екскретира през бъбреците, около 1/3 с изпражненията и по-малко от 1% с потта. Екскрецията на урат през бъбреците включва четири фази (филтрация на пикочна киселина, нейната реабсорбция в проксималните тубули, секреция на урат и реабсорбция). В резултат на това само 8-12% от първоначално филтрираната пикочна киселина се екскретира в урината. При някои пациенти могат да се наблюдават както изолирани дефекти на различни фази на екскреция на пикочна киселина, така и комбинирани нарушения..

Вторичната подагра се нарича, когато това е само един от синдромите на заболяването, при който могат да възникнат нарушения на метаболизма на пикочната киселина. Причините за развитието на вторична подагра са различни и са дадени по-долу..

Причини за повишено производство на пикочна киселина при вторична подагра

Полицитемия вера, вторична полицитемия при пациенти с вродени сини сърдечни дефекти и хронични белодробни заболявания.

Остра и хронична левкемия, множествен миелом, лимфоми, бъбречен карцином и други злокачествени тумори.

Псориазис (хиперурикемия, свързана с кожни лезии).

Хемоглобинопатия (сърповидно-клетъчна анемия, таласемия и др.), Вродена хемолитична анемия, пернициозна анемия и други мегалобластни анемии.

Някои вродени коагулационни дефекти (болест на von Willebrand).

Инфекциозна мононуклеоза (хиперурикемия, обикновено през първите 10 дни от заболяването).

Глиогеноза I, III, Y, YII тип.

Значително претоварване на скелетните мускули.

Прекомерен прием на храни, богати на пурини. Злоупотребата с алкохол.

Причини за екскрецията на пикочна киселина през бъбреците при вторична подагра

Хронична бъбречна недостатъчност.

Бъбречно заболяване, не придружено от бъбречна недостатъчност, характеризиращо се главно с интерстициални (тубуларни) промени (поликистозна бъбречна болест, аналгетична нефропатия, хиперхидроза); кетоацидоза; ацидоза поради излишък на млечна киселина.

Прием на диуретици.

Други (не напълно разбрани) причини за вторична подагра

Интоксикация с олово (включително използване на заместващи алкохолни напитки, контакт с багрила, използване на керамични съдове).

Прием на салицилати в малки дози, циклоспорин, пиразинамид, етамбутол

Патогенеза на уратни кристални отлагания.

Клиничните прояви на подагра са свързани с отлагането на кристали на пикочна киселина в тъканите. Механизмът на отлагане на урат не е напълно изяснен. Недостатъчната васкуларизация на тъканите е от определено значение, което се потвърждава от преобладаващото отлагане на урати в сухожилията и хрущялите. Факторите, които определят образуването на кристали, включват концентрацията на урати, локалната температура и наличието на вещества, които задържат урати в течността - протеогликани. Повишеното дифузиране на вода от ставата води до увеличаване на концентрацията на урати, което допринася за тяхната кристализация. Серумното рН също е от голямо значение за кристализацията на пикочната киселина. Доказано е, че пълното разтваряне на солите на пикочната киселина се получава при рН = 12,0-13,0, което е невъзможно in vivo. Разтворимостта на урати зависи от температурата на околната среда: хипотермията на периферните стави насърчава кристализацията на урати и образуването на микротопи..

Процесите на отлагане на соли на пикочна киселина в тъканите определят клиничните прояви на подагра. Най-поразителният от тях е остър подагрозен артрит (схема No2). Непосредствената причина за възпалението е кристализация на пикочна киселина в ставната кухина, която се появява под въздействието на провокиращи фактори.

Клетките на синовиалната мембрана инициират възпаление, тяхното активиране е придружено от секрецията на цитокини IL-1, IL-6, TNF-a и IL-8. Именно тези цитокини провокират притока на неутрофили в ставната кухина. Утаените кристали, покрити с протеин (IgG), чрез реакция с Fc рецептори на клетъчната повърхност осигуряват фагоцитоза с образуването на фаголизозоми. Фаголизозомалните ензими премахват IgG от повърхността на кристалите, водородните съединения предизвикват мембранния лизис. В резултат на това се освобождават протеолитичните ензими на лизозомите и се секретират кислородни радикали, простагландини, левкотриени и други възпалителни медиатори. Уратните кристали са активатори на комплемента, те активират фактора на Хагеман и кининовата каскада.

По този начин активирането на каликреиновата и кининовата системи, увеличаването на пропускливостта на съдовата стена, активирането на комплементната система, засилване на хемотаксиса на левкоцитите до уратни кристали, подпомагат възпалителния процес. Във фокуса на възпалението рН на средата намалява, което допринася за още по-голяма кристализация на уратите. Създава се патогенен порочен кръг.

Самооблекчаването на възпалителния процес в ставата с подагра се определя от способността на фагоцитите да смилат кристали и да освобождават редица противовъзпалителни фактори, по-специално TGF-R.

Остава недостатъчно ясно защо артритът при подагра се развива предимно през нощта. Тъй като скоростта на дифузия на урати от синовиалната течност в плазмата е 2 пъти по-малка от скоростта на дифузия на вода, се приема, че в покой, когато хидратацията на тъканите намалява, ставната течност може да пренасити с пикочна киселина..

Патогенеза на лезии на пикочните пътища и бъбреците. Уролитиазна болест

Литиаза на пикочна киселина с подагра се наблюдава много по-често, отколкото при нейно отсъствие. Хиперурикемията има важно патогенетично значение, но хиперурикозурията играе още по-голяма роля. С освобождаването на по-малко от 700 mg пикочна киселина на ден, уролитиазата се наблюдава при 21% от пациентите, а при освобождаване от 1100 mg / ден или повече - при 50%. Други предразполагащи фактори включват нарушения на разтворимостта на пикочната киселина поради изразена кисела реакция на урината, както и дефицит в производството на амоний. При повечето пациенти с подагрична уролитиаза, като правило, има кисела реакция на урина (в началото нестабилна, обикновено сутрин на гладно), намаляване на амониевата секреция. Тези фактори са особено значими в случай на намаляване на обема на урината поради загуба на извънбъбречна течност или намален прием на течности. Всякакви ситуации, свързани с персистиране на кисела урина, включително диария и треска, водят до образуването на кристали на пикочна киселина. Застояването на урина и нейната инфекция също допринасят за образуването на камъни..

Патогенеза на бъбречно увреждане

Обичайно е да се разграничават два вида бъбречни увреждания при подагра, които имат малко по-различна патогенеза. Тъй като те често се откриват при един пациент, това разделение е условно. Първият тип включва уратна нефропатия, за която е характерно отлагането на мононатриеви уратни кристали в интерстициалната тъкан на бъбреците. Смята се, че хроничната хиперурикемия е от първостепенно значение по своя произход. Този тип увреждане на бъбреците не допринася значително за намалена функция. Отлагането на микротофузи в интерстициума предразполага към артериална хипертония. Друг вид увреждане на бъбреците се характеризира с образуването и отлагането на кристали на пикочната киселина в събирателните канали, чашките, таза или уретера. С течение на времето, а понякога и остро (например в случай на особено висока урикемия след лъчева терапия на пациент с левкемия), преминаването на урина се нарушава.

Режим на почивка за засегнатите стави.

Таблица номер 6 - ограничаване на употребата на салата, спанак, бобови растения, мазни и месни храни.

Физиотерапия - КВЧ за зоната на засегнатите стави.

Медикаментозна терапия - базирана на противовъзпалителна терапия:

Rp.: Драже Indometacini 0,025

S. 2 таблетки на ден (сутрин и вечер) в продължение на 3 дни

2) Уртикостатични лекарства - намаляват образуването на урати:

Rp.: Allopurinoli 0,1

S. 1 таблетка 3 пъти дневно в продължение на 7 дни.

Rp.: Sol. Alflutopi 1ml.

S. Въведете 1 ml вътре в ставата 1 път на ден

4) ЛФК - бавни упражнения в засегнатите стави

Състоянието е задоволително. Оплаквания от болки в ставите на ръцете и краката. Неспокоен сън, добър апетит. Телесна температура 36.7. Пулс 66 в минута, сърдечен ритъм 15 в минута. АД 130/80 mm Hg Дишането е везикуларно. Изпражнения, диурезата е нормална.

Режим на почивка за засегнатите стави

Състоянието е задоволително. Оплаквания от умерена болка в ставите на ръцете и краката. Неспокоен сън, добър апетит. Телесна температура 36.6. Пулс 68 в минута, HR 16 в минута. АД 130/70 mm Hg Дишането е везикуларно. Изпражнения, диурезата е нормална.

Режим на почивка за засегнатите стави

Състоянието е задоволително. Оплаквания от умерена болка в ставите на ръцете и краката. Неспокоен сън, добър апетит. Телесна температура 36.6. Пулс 64 в минута, сърдечен ритъм 15 в минута. АД 140/80 mm Hg Дишането е везикуларно. Изпражнения, диурезата е нормална.

Режим на почивка за засегнатите стави

Пациент М., 54-годишен, е приет в ревматологичното отделение на Регионалната клинична болница с оплаквания от повтарящи се болки в ставите на ръцете и краката, затруднено движение. От анамнезата се установява, че той страда от подагра повече от 10 години, когато се появява остър артрит на ставите на краката, лактите, глезените и ръцете. Многократно е хоспитализиран. Периодично приема НСПВС, алопуринол. h.kh.kh, хоспитализиран в отделението по ревматология по планов начин, за да диагностицира и коригира лечението.

Въз основа на оплаквания, медицинска история, данни от лабораторни и инструментални методи за изследване:

Химия на кръвта:

Пикочна киселина 608 mmol / l

Рентгенография на ръцете и краката:

Признаци на артрит в малките стави на ръцете и краката.

Беше диагностициран с подагра. Хроничен тофусен полиартрит на малки стави на ръцете и краката без обостряне. Постоянна хиперурикемия. Вторичен полиостеоартрит. Член II-III.

Предписано е лечение. По време на лечението има положителна тенденция - намаляване на болката в ставите, намаляване на пикочната киселина в кръвта

1. Беневоленская Л. И., Бржеезовски М. М. Епидемиология на ревматични заболявания - М.: Медицина, 2000. - С. 49-50.

2. Клинична ревматология. Ръководство за лекари. Под редакцията на В.И. Мазуров. Санкт Петербург: F

3. подагра // медицински показания в Санкт Петербург. 2003. - No 2. - С. 21-28.

4. Мухин Н.А., Банкиров И.М., Максимов И.А. Клинични прояви на нарушен пуринов метаболизъм в практиката на интернист // Тер. архив. 2004. - No 1. - С. 35-39.

5. Рационална фармакотерапия на ревматични заболявания под общата редакция на В.А. Насонова и Е.Л. Насонова.-М.: Изд. "Litterra", 2003.-том III.-506 с.

6. Ревматични заболявания при ролиат, 2001. - 415 с.

7. Крякунов К. Н. Диагностика и лечение под редакцията на В.А. Насонова и Н.В. Бунчук.-М.: Медицина, 2001.-519 с.