Как да облекчим симптомите и острата болка: лечения за лицева невралгия на тригеминалния нерв

Чувствителността на лицето се осигурява от дванадесет двойки черепно-мозъчни нерви.

Петата двойка се нарича тригеминален (тригеминален) нерв. Разделен е от дясната и лявата страна на лицето на три клона, всеки от които съответства на собствената си област: горна, средна и долна.

Възпалението на един или повече клонове е тригеминална невралгия (TNN). Ще говорим за симптомите на тригеминална (зъбна) невралгия и лечение на възпаление на тригеминалния лицев нерв в статията.

Причини и прояви на заболяването

Основната характеристика на заболяването е пристъпите на интензивна, стреляща болка в зоните на инервация на клоните.

По начина, по който болестта се проявява, тя е разделена на два вида:

  1. Типичен NTN. При нея острата, пареща болка се появява внезапно и бързо отминава.
  2. Нетипичен NTN. Тази форма на невралгия се характеризира с болезнени, леки болезнени пристъпи, които продължават дълго време.

Допълнителни симптоми на възпаление:

  • частично изтръпване на лицевите участъци, обикновено от едната страна;
  • изтръпване или нежност;
  • неволни контракции на лицевите мускули;
  • повишено слюноотделяне.

Патогенезата на заболяването включва няколко провокиращи фактора:

  • компресия на нерва от кръвоносни съдове;
  • развитие на тумор на pons varoli (церебелопонтинов регион);
  • последиците от наранявания на лицето;
  • появата на плака при множествена склероза. Появявайки се на мястото на ядрото на тригеминалния нерв, тази патология води до невралгия;
  • неправилно лечение на зъбите.

Прочетете повече за симптомите на диагностициране на невралгия на тригеминалния нерв в тази статия..

Кой лекар лекува възпаление?

Ако подозирате NTN, трябва да се свържете с терапевт или незабавно с невролог (невролог). Той ще проведе първоначален преглед и ще даде направление за диагностика.

Понякога пациентът греши болезнените прояви в горната и долната челюст за възпаление на зъбите и отива на зъболекар. Последицата може да бъде премахването на здрави зъби.

Клинични насоки

Няма единна методология за избавяне от болестта, но има общи насоки, в които лекарите предписват терапевтичен курс. Включва прием на болкоуспокояващи и антиконвулсанти.

В комбинация с лекарства се провежда физикална и витаминна терапия. Ако курсът не е достатъчно ефективен, на пациента може да се предложи хирургическа интервенция..

„Клиничен протокол за диагностика и лечение на тригеминална невралгия“, одобрен от Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан на 12.12.2014 г., може да се каже тук

Как да облекчим острата болка у дома?

Основните действия по време на обостряне на заболяването са облекчаване на симптомите на болка. Оптималното лечение може да бъде предписано само от лекар, но болката е толкова силна, че трябва да се спре възможно най-скоро, без да се чака посещение при лекар.

За да направите това, препоръчително е да вземете анестетик, антиконвулсант и да затоплите болезненото място със суха топлина (например синя светлина). Премахнете дразнителите на нервите: топли и студени храни, пикантни храни и подправки.

Медикаментозна терапия

В началния стадий на заболяването с навременна диагноза, потвърждаваща липсата на усложнения, се използват консервативни методи на терапия. Но в около половината от случаите настъпва само временно подобрение..

Лекарствата постепенно предизвикват пристрастяване и практически не спират болезнените пристъпи. Страничните ефекти са друг недостатък..

При медикаментозно лечение се предписват нестероидни противовъзпалителни лекарства под формата на инжекции, мехлеми и таблетки.

Инжекциите и капкомерите са добри за бързо облекчаване на болката при невралгия на тригеминалния нерв, но не могат да се използват дълго време, те действат върху стомашно-чревния тракт. Обикновено инжекционният курс отнема 5-7 дни..

Таблетките също са вредни, така че приемът им е ограничен до 10 дни и строго предписана доза. Мехлемите за лечение на тригеминална невралгия могат да се използват по-дълго, защото се прилагат само върху засегнатата област и веществата им почти не попадат в кръвта.

Прием на витамини

Приемът на витамини, главно от група В, е от голямо значение при комплексното лечение на NTN. За нормалното функциониране на централната и периферната нервна система са необходими следните съединения:

  • Витамин В1 (тиамин) - предотвратява клетъчното стареене, участва във вътреклетъчния метаболизъм и помага за нормализиране на нервния импулс.
  • Витамин В6 (пиридоксин) - регулира процесите на протеинов метаболизъм в нервните клетки. Участва в елиминирането на „отпадъците“ от разпадането на протеините. Важен реагент в редица процеси на образуване на невротрансмитери.
  • Витамин В12 (цианокобаламин) е незаменим участник в много процеси на централната нервна система. Отговаря за синтеза на нуклеинови киселини и метионин.
  • Най-ефективният начин за „доставяне“ на витамини в организма е интрамускулното инжектиране. Те помагат да се засили терапевтичният ефект на други лекарства и да се ускори. Това ви позволява да намалите дозата на лекарствата със странични ефекти, а също така намалява общата продължителност на терапията..

    Лекарства за болка

    За неврологична болка се предписват адювантни (ненаркотични) аналгетици и опиати (наркотични) лекарства.

    Напоследък при лечението се предпочитат адювантни лекарства, тъй като те имат положителен ефект с минимум странични ефекти..

    Адювантните аналгетици се класифицират в две групи:

    1. Антиконвулсанти (антиконвулсанти). Най-често предписваното лекарство е карбамазепин. Лекарят предписва дозировката за всеки пациент поотделно. Облекчаването на синдрома на болката се проявява още 2-3 дни след приема на лекарството. Страничните ефекти включват (рядко): гадене, замъглено зрение, загуба на апетит, сънливост.
    2. Антидепресанти. Амитриптилин е особено търсен поради своята надеждност и наличност. Дозите и употребата се предписват от лекуващия лекар. Има подчертан седативен (успокояващ) и анти-тревожен ефект. Възможни нежелани реакции: сухота в устата, замъглено зрение, диария, запек, тахикардия, слабост.

    Обикновено антидепресантите се предписват заедно с антиконвулсанти за засилване на аналгетичния ефект.

    Блокада

    Не всички лекари и пациенти приветстват операция за лечение на HTN. В тези случаи за облекчаване на остра болка се използва широко по-прост метод - алкохолно-новокаинова блокада.

    Методът се състои в прекъсване на проводимостта на нерва с неговата анестезия. Инжектиране на алкохолен разтвор с новокаин се прави в точките на инервация на клоните.

    Недостатъкът на метода е неговата кратка продължителност. След около два месеца болката се връща. При многократни блокажи ефектът на облекчаване на болката намалява и времето на ремисия всеки път става по-кратко..

    Противовъзпалителни хапчета и антибиотици

    В терапевтичния комплекс лекарят може да включва прием на лекарства:

    1. Нестероидни противовъзпалителни - предписват се за потискане на синтеза в организма на биологично активни вещества, отговорни за появата на възпалителна реакция. Често се предписва "Нимезулид", "Мелоксикам", "Ибупрофен". Лекарствата облекчават симптомите на възпаление, но не премахват причината.
    2. Антибиотици - предписват се в случай на инфекциозно-бактериална причина за заболяването, като "Амоксиклав", "Амоксицилин".

    Как да се лекува с операция?

    В случай, че лекарствената терапия не се е оправдала и болестта прогресира, се предписва операция.

    Съществуват различни методи на хирургично лечение, които се свеждат до облекчаване на нерва от притискане от съд или до разрушаване на самия нерв.

    Лекарят решава кой метод ще се използва въз основа на общата картина на заболяването. Следните методи се считат за най-ефективни:

    Перкутанна ризотомия. Показан е за диагностика на увреждане на нервите и отсъствие на мозъчни патологии. Обикновено се предписва на пациенти над 50-годишна възраст.

    Терапевтичният ефект се основава на нарушение на проводимостта на засегнатия нерв. Той спира да изпраща сигнали за болка към мозъка.

    Процесът се извършва с електрод, тънък като игла, който се вкарва през кожата и нервът се подлага на електрокоагулация. Единственият недостатък на операцията е, че чувствителността на една от частите на лицето впоследствие може да бъде загубена.

  • Кибернож. Методът се счита за алтернатива в хирургията, тъй като не изисква разрези и анестезия. Рамото на робота с висока точност доставя йонизиращо лъчение към нервните корени, прекъсвайки неговата проводимост. Методът е ефективен в 90% от случаите и пациентът бързо се възстановява след лечението.
  • Микроваскуларна декомпресия. Неврохирургична хирургия, при която между нервния корен и конфликтния съд се поставя тефлонова обвивка. Методът не е идеален, тъй като е опасен за усложнения. Лекарите наричат ​​такива сериозни последици като исхемия, подуване на малкия мозък, нарушаване на вътречерепното налягане.
  • Стереотаксична радиохирургия. Неинвазивен метод (без разрез), при който голяма доза гама-лъчение се излага на възпаления корен. Разрушаването на нервите се случва на клетъчно ниво.
  • Микрокомпресия с балон. Целта на метода е да изстиска влакната на възпаления нерв и да го намали. След това нервът не влиза в контакт с съда и болковият импулс спира. Балонът се въвежда точково с помощта на катетър, след което се разширява под налягане. Процедурата се извършва под обща анестезия и има временен ефект. След около две години болестта се появява отново.
  • Премахване на тригеминалния нерв или неуректомия. Инвазивен метод, използван в най-тежките случаи. Лекарят премахва увредената част на триъгълния нерв.
  • Лазерна техника

    Съществува метод на разрушителен ефект върху тригеминалния нерв, който изключва следоперативни усложнения и рецидиви на заболяването..

    С помощта на лазер нервното влакно се разрушава до етап, който изключва регенерацията. Такова лечение се превърна в достъпна алтернатива на хирургичната инвазивна интервенция при сложни случаи на заболяването..

    Масаж

    Масажните процедури са важна част от комплексната терапия при лечението на HTN. Те помагат за възстановяване на чувствителността и насърчават бързото възстановяване на увредените тъкани..

    Но масажът се предписва само в подостър период, когато силната болка е отстъпила.

    Масажна техника:

    • през първите дни можете само да месите и поглаждате мускулите и кожата на лицето;
    • след два дни започват да използват техниките на леко триене и вибрации;
    • на петия ден процедурата включва омесване на надбъбречната дъга и долния ръб на орбитата. След това се хваща брадичният нерв, като се масажират точките под ъглите на устата на долната челюст.

    Масажът не трябва да задълбочава болката. Процедурите продължават 5-7 минути, курс - 10-12 сесии.

    Физиотерапевтични процедури

    Физическите ефекти върху кожните рецептори им помагат да се възстановят бързо. Те подобряват притока на кръв към засегнатата област, а дразнещият ефект помага да се върне загубената чувствителност.

    Физиотерапията се предписва в периода, когато няма остра болка - с атипична невралгия или в периода на типична ремисия..

    Основните методи на експозиция:

    1. Апликации с парафин - загрят парафин се нанася върху засегнатата област на лицето. Процедурата подобрява метаболизма и храненето на тъканите.
    2. Течения на Бернар - ефектът на диадинамичните течения върху болезнената област. Този метод се използва и в острия период, поради ефекта му върху прага на болката. Предписва се само при комплексно лечение.
    3. Акупунктурата (акупунктура) е метод за въздействие върху точките на болка. Подобрението често настъпва още от първите процедури.

    Народни средства за защита

    Има доказани методи за самолечение за облекчаване на болезнени симптоми:

    Сокът от черна ряпа се смесва с лавандулово масло. Пропорции: за лъжица сок - две капки масло. Разтрийте сместа върху мястото на нерва.

    Поставете вълнена превръзка, за да подобрите нагряването. Използвайте продукта до 6 пъти на ден, в продължение на 3 дни.

  • Сварено горещо яйце се обелва, разрязва наполовина и всяка половина се нанася върху засегнатата област на лицето.
  • Гореща сол се изсипва в торбичка и възпаленото място се загрява. Методът облекчава добре болката.
  • Нанасят се пресни листа от здравец и се фиксират с превръзка върху болезненото място. Процедурата се извършва в продължение на 3-4 часа, до два пъти на ден.
  • Алоето е полезно при възпаление. Сок, веднага след екстракция, вземете една чаена лъжичка, преди хранене, 3-4 дни.
  • Компресът от корен от бяла ружа се счита за ефективен метод за облекчаване на болката. Потопете натрошените корени в 200 мл вряща вода, оставете да се запари за един ден. Навлажнете чиста кърпа в топла инфузия, нанесете върху възпалено място. Покрийте компреса с кърпа и оставете за един час. След като премахнете лосиона, увийте лицето си отново.
  • Настойка от цветя от лайка ще помогне при невралгия в областта на челюстта. Залейте една чаена лъжичка лайка с чаша вряща вода и оставете да се охлади до стайна температура. Изплаквайте устата си до пет пъти на ден.
  • Всички тези средства са подходящи за домашно лечение, но осигуряват само временно облекчение. За да премахнете причината за възпалението, трябва да се консултирате с лекар, само той ще даде препоръки за ефективна терапия.

    NTN е доста често срещано заболяване. Когато го лекувате, трябва да премахнете причината - това е единственият начин да се отървете от болезнените атаки. Важно е да не отлагате посещението при лекар и тогава има всички шансове да победите коварната болест..

    Полезно видео

    Видеото ще ви разкаже за проявите на невралгия на тригеминалния нерв и методите за лечение на възпаление:

    Възпаление на тригеминалния нерв (невралгия)

    Главна информация

    Болката в лицето е най-трудният проблем в медицината. Болката може да бъде свързана с патологията на нервната система (увреждане на тригеминалния нерв), УНГ органи, зъбни редици и очи. Но най-често болката в лицето се появява при патология на тригеминалния нерв, която включва невралгия, неврит, невропатия и тумори на тригеминалния нерв. Заболяванията на тригеминалния нерв не са склонни да намаляват. Това се дължи на травма на лицево-челюстната област, растеж на новообразувания (черепна кухина или в областта на периферните клонове на този нерв), с инфекциозни заболявания и метаболитни нарушения в тялото.

    Невритът е възпалителен процес на периферните нерви. Можем да кажем, че това е възпаление на нервните окончания. Невралгия на тригеминалния нерв (синоним - тригеминална невралгия) - дразнене на чувствителни влакна и сензорни нарушения, които са придружени от болезнени атаки в областта на крайните клонове на тригеминалния нерв.

    Това е рецидивиращо заболяване, което през периода на обостряне се характеризира с интензивна, стреляща болка в зоната, в която се инервират третият и вторият (по-често) и много рядко първият клон на TN. Кодът за тригеминална невралгия съгласно ICB-10 е G50.0. Преобладава увреждането на тригеминалния нерв от дясната страна, а двустранната невралгия е изключително рядка. Тригиналната болка е типична невропатична болка и е мъчителен вид болка в лицето, която е много по-трудна за лечение, отколкото друга хронична болка..

    Тригеминалният нерв е смесен, тоест има двигателни и сензорни влакна. Поражението му се проявява в сензорни и двигателни нарушения в областите на инервация. Като се има предвид, че в нерва има три клона, те инервират по-голямата част от лицето: кожата на лицето, челото и темпоралната област, лигавицата на носа, устата, езика и синусите, зъбите, лигавиците на очите, мускулите на устната кухина и напрежението на небцето, дъвченето мускул.

    Анатомия: схематичен тригеминален нерв

    Тригеминалният нерв има сложна топография (местоположение) - започва от ядрото в мозъка на мозъка и завършва с три клона на лицето. По пътя си той преминава през каналите (тунелите), образувани от костната тъкан, което е важно, когато е компресирано.

    В основата на мозъка нервът излиза с два корена (двигателен и сензорен). Чувствителният корен е по-дебел от моторния корен. След това нервът отива в тригеминалната кухина, която лежи на повърхността на пирамидата на темпоралната кост. В кухината има удебеляване на тригеминалния нерв - наречен тригеминален възел или газерен възел, който представлява натрупване на чувствителни клетки и образува чувствителен корен. Моторният корен отдолу е в непосредствена близост до тригеминалния възел, неговите влакна образуват третия клон на нерва, който включва сетивни влакна.

    По този начин три клона на тригеминалния нерв се разклоняват от тригеминалния възел:

    • максиларен (втори клон, също чувствителен);
    • зрителен нерв (първи клон, сензорен);
    • долночелюстен (трети клон - смесен).

    Всеки от клоните дава чувствителен клон за инервация на твърдата обвивка.

    Първият клон преминава в орбитата, където е разделен на още три нерва, които се инервират в слъзната жлеза, очната ябълка, склерата, хориоидеята на очната ябълка. Крайните клонове на слъзния нерв участват в инервацията на кожата на горния клепач, челото, носния корен, носната лигавица.

    Вторият клон на тригеминалния нерв излиза от черепа в крило-палатинната ямка, където е разделен на два нерва и възлови клони, които осигуряват обширна инервация: кожата на долния клепач, носа, горната устна, скулите и бузите и слепоочието, зъбите на горната челюст, венците, носната лигавица, твърдо и меко небце.

    Третият клон, както беше споменато по-рано, има двигателни и сензорни влакна. Двигателните влакна участват в инервацията на дъвкателните мускули, мускулът, който повдига небцето и затяга тъпанчето. Чувствителните клони отиват към кожата на външната повърхност на бузата, темпоралната област, долната устна, осигуряват болезнена инервация на зъбите на долната челюст и лигавицата на бузата.

    По този начин зоната на инервация на тригеминалния нерв е изключително обширна, освен това голям брой вегетативни възли са свързани с него. Възможно е да се определи поражението на един или друг клон чрез нарушаване на чувствителността на инервираната област. Палпацията на точките, където клоните се простират върху лицето, ще бъде болезнена.

    Изходните точки на лицето на тригеминалния нерв:

    • Изходната точка на първия клон е супраорбиталният изрез. Ако прекарате пръста си по арката на веждите, се определя депресия - това е надорбиталният изрез.
    • Изходната точка на втория клон е инфраорбиталният отвор на предната повърхност на горната челюст, под орбитата.
    • Третият клон се простира в отвора на брадичката на долната челюст. Всички точки са разположени почти на една и съща линия.

    Патогенеза

    Развитието на заболяването се основава или на централния компонент (нарушена циркулация в ядрото), или на периферния - ефектът върху периферните части на нерва (тумор, последици от наранявания на лицето, заболявания на параназалните синуси). Различните механизми на невралгия водят до различни подходи към лечението.

    В патогенетичните механизми на невралгия от централен генезис играят роля съдови, ендокринно-метаболитни и имунологични фактори. Под въздействието на тези фактори се променя функционалното състояние на чувствителните ядра и се формира фокус на патологична активност в централната нервна система. Това води до появата на задействащи зони в зоните на инервация на различни клонове на нерва. Дразненето на зоните на спусъка причинява пристъп на болка в лицето, но без нарушаване на чувствителността.

    На съдовия фактор се дава водеща роля в патогенезата на класическата TN невралгия. Артериалната примка, която вертикално пресича корена, оказва въздействие върху нервния корен.

    Васкулоневралният конфликт е от особено значение в напреднала възраст, когато се развие втвърдяване на артериите и свързана с възрастта демиелинизация на нервните влакна. Преобладаващата лезия на втория и третия клон е свързана с по-късата дължина на аксоните, които образуват тези клонове, в сравнение с дългия първи клон.

    Възпалителните реакции по време на зъбни манипулации и настинки причиняват автоимунни процеси, които играят роля в развитието на болка при NTN. В същото време титърът на антителата към миелиновия протеин се увеличава, което показва продължаващата демиелинизация. Следователно, лечението използва глюкокортикоиди за потискане на автоимунното възпаление..

    Класификация

    Невралгия

    • Първичен (основен). Не е възможно да се установи причината за заболяването.
    • Вторични (симптоматични) с подразделение на централни (класически, причинени от компресия на тригеминалния корен от патологично променени съдове) и периферни (наранявания на периферните клони, операции на челюстта, сложна екстракция на зъби, компресия от тумор и др.).

    По причината:

    • Травматична невралгия.
    • Заразно.
    • На фона на метаболитни нарушения (бременност, диабет, алергии).

    Чрез дисфункция:

    • Нарушена двигателна функция.
    • Нарушена чувствителна функция.

    Неврит на тригеминалния нерв

    • Травматично.
    • Заразно.

    Тригеминални тумори

    • Неврофиброма.
    • Шванном.
    • Неврилемома.

    Причини за възпаление на тригеминалния нерв

    Невралгията на тригеминала може да бъде централна и периферна. При появата на TN на централния генезис важна роля играят:

    • Съдови фактори - компресия на корена от артериални и венозни съдове, аневризми, ангиоми се отбелязва в 80% от случаите. Съдовият фактор е по-характерен за възрастните хора и почти никога не се среща при деца. На мястото на излизане на корена от мозъчния ствол мембраната му се изтънява и се активират нервните импулси в тези демиелинизирани области.
    • Невроендокринни.
    • Имунологични.
    • Сливане на твърда мозъчна обвивка.
    • Арахноидит и нарушена циркулация на течността в мозъчните вентрикули.

    На периферно ниво често срещаните причини са:

    • Прищипване на тригеминалния нерв по лицето - компресията му в костния канал, през който преминава (това често се случва в инфраорбиталния отвор и в долната челюст).
    • Хронично възпаление в съседни области (синузит, кариес).
    • Травма.
    • Алергични реакции, дължащи се на инфекция или хипотермия.
    • Промени в дъвкателния апарат и неправилно запушване.
    • Колоидни промени във влакната.

    Невритът е възпалително заболяване, но въпреки различната етиология има сходни симптоми: болка, отслабване на рефлексите, парализа на дъвкателните мускули, сухота на лигавицата на очите и носа. Болестта има хроничен ход с обостряния, често произтичащи от промените във времето, след стрес и настинки.

    В млада възраст причините за възпалението на този нерв са:

    • Вирусни (най-често херпес зостер) и бактериални инфекции. Често заболяването протича на фона на локални инфекции (заболявания на параназалните синуси, зъби, ухо, гнойно възпаление на кожата на лицето).
    • Излагане на токсични вещества.
    • Множествена склероза.
    • Различни наранявания на лицево-челюстната област.
    • Компресия чрез обемни процеси на церебелопонтинния ъгъл и в задната черепна ямка.
    • Излагане на алергени и автоантигени.
    • Нарушения на микроциркулацията.
    • Вродени и придобити дефекти на канала - тесни костни канали, в които преминават клонове, играят важна роля в развитието на болестта.

    Постхерпетичната невралгия е най-честото усложнение, причинено от херпес зостер (херпес зостер). Поражението на ганглия се наблюдава при 15% от пациентите, а при 80% - се включва оптичният клон (това е характерно за невралгия на херпес симплекс). Отличителни черти на невралгията от тази етиология са сенсопатичните разстройства в областта на офталмологичния клон на тригеминалния нерв (протича като невропатия).

    Сенсопатичните нарушения се проявяват чрез сърбеж, парене и лека болка в областта на челото, окото, периорбиталната област и темпоралния лоб. На фона на тези промени се появяват единични лумбаго, които се провокират чрез докосване на кожата на челото и докосване на миглите. По кожата на челото, клепачите, лигавиците се появяват мехурчета, а след заболяване по кожата остават депигментирани белези. Някои имат загуба на вежди и мигли от засегнатата страна. При офталмологичен зостер настъпват промени в роговицата и може да се развие атрофия на зрителния нерв. Постхерпетичните невралгии имат постоянен и продължителен ход.

    Допълнителните причини за възпаление в напреднала възраст включват:

    • Влошаване на кръвообращението на фона на атеросклероза на мозъчните съдове.
    • Автоинтоксикация при рак.
    • Полиневропатия при захарен диабет.

    Невропатията на тригеминалния нерв (терминът „невропатия“ също е често срещан) се причинява от промени в нервните влакна - нарушение на целостта на миелиновите обвивки. Невропатията се проявява с нарушения на всички видове чувствителност (екстероцептивна, проприоцептивна и интероцептивна). Това се проявява или чрез увеличаване (хиперестезия), намаляване (хипестезия), пролапс (анестезия) или перверзия (парестезия). Задействащите зони отсъстват при TN невропатия. Често невропатията се развива след стоматологични процедури, когато има болка в лицето и тогава се присъединяват нарушения на чувствителността.

    Причините за невропатия са различни:

    • наранявания на челюстта;
    • системно заболяване (предимно системна склеродермия);
    • компресия на нерва;
    • възпалителни процеси на дентоалвеоларната област;
    • вирусна инфекция;
    • алергични реакции;
    • излагане на токсични за нервите дентални материали.

    За разлика от невралгията, болката при невропатия е постоянна, засилваща се и отслабваща, и е придружена от изтръпване на венците, брадичката, устните, изтръпване в тези области на лицето, „пълзящи пълзящи“, загуба на чувствителност на езика. При това заболяване се отбелязва ефективността на аналгетичните лекарства..

    При продължителен ход на заболяването се развиват трофични нарушения: десквамация на епитела на устната лигавица, подуване и кървене от венците. Ако е засегнат третият клон на нерва, пациентите могат да развият пареза или спазъм на дъвкателните мускули. Понякога се наблюдава идиопатична невропатия - изтръпване, парестезия и анестезия в областта на нервните разклонения, но липсва пареза на дъвкателните мускули.

    Увреждане на лицевия нерв

    Основните причини за това заболяване са:

    • Вирусна инфекция (възпалението на лицевия нерв често се причинява от вируса на херпес симплекс).
    • Прищипан и повреден нерв в слепоочната кост (тунелен синдром - парализа на Бел).
    • Невриноми на вестибуларния кохлеарен нерв, разположени по пътя на лицевия нерв.
    • Мозъчен инсулт в долната част на моста.

    Симптоми на възпаление на тригеминалния нерв

    Болестта на тригеминалния нерв се проявява в различни симптоми, но, може би, основната е болката. Невралгията на тригеминалния нерв е свързана с невропатична болка. Това е болка, отличителна черта на която е нейната тежест, която силно влияе върху качеството на живот на пациента. Интензивността на болката е различна за всеки. Тяхната природа също е различна: пробиване, изгаряне, рязане. Пристъпът на болка възниква или самостоятелно, или след някакво дразнене. Дразнителите са индивидуални за всеки пациент, но постоянни за даден пациент.

    Класическа тригеминална атака се характеризира с:

    • Болка в лицето на снимащ герой в сравнение с токов удар.
    • Той идва от една област и достига друга.
    • Пароксизмът не надвишава 2 минути.
    • Няма болезнен интервал между две атаки, продължителността му зависи от тежестта на обостряне.
    • Наличието на задействащи (свръхчувствителни) зони по лицето и в устната кухина, докосването на които причинява пароксизъм. Често зоните са разположени в областта на носогубния триъгълник и алвеоларния процес.
    • При липса на свръхчувствителни зони има задействащи фактори (отваряне на устата, дъвчене, хапане, смяна на положението на главата). Понякога провокатор на болката е психо-емоционалната възбуда..
    • Типично поведение на пациентите по време на атака - те замръзват и се опитват да не се движат.
    • В разгара на болезнен пароксизъм, потрепване на лицевите мускули, тризъм на дъвкателните мускули, свиване на кръговия мускул на окото.
    • Липса на сензорен дефект в болезнената област (повърхностната чувствителност не пада).
    • Поради наличието на симпатикови влакна в тригеминалния нерв, болката е придружена от вегетативни нарушения. От засегнатата страна се появява пот, кожата се зачервява, зеницата се разширява, появява се лакримация и слюноотделяне. В началните етапи вегетативните нарушения са слабо изразени и с прогресията изглеждат по-изразени. Късните признаци на вегетативни нарушения включват мазна / суха кожа, подуване на лицето и загуба на мигли.

    Признаци на неврит на тригеминалния нерв

    Ако тригеминалният нерв се охлади, пациентът се притеснява от постоянна неизразена болка от засегнатата страна, изтръпване на зъбите, венците, устните и брадичката. Понякога парастезиите се появяват под формата на изтръпване и „пълзене на мухи“.

    Типични признаци на неврит:

    • Водещият симптом е болката (продължителна, болезнена, постоянна, влошена от натиск в изходните точки на нервните клони).
    • Ясна локализация на болката, в областта на клона на тригеминалния нерв.
    • Няма зони за задействане.
    • Пристъпите на болка периодично се влошават.
    • Парестезия на лицевите зони, намалена чувствителност, възможно развитие на трофични разстройства.

    Снимка на симптоми на увреждане на различни клонове на нерва

    С поражението на първия клон болката покрива челото и короната. Супраорбиталната невралгия е рядка форма и се характеризира с постоянна болка в супраорбиталния изрез и част от челото. Насоцилиарната невралгия (най-големият клон на първия клон на тригеминалния нерв) се характеризира с появата на пронизваща болка в центъра на челото, когато докосне външната повърхност на ноздрата.

    При лезии на чувствителните влакна на челюстния нерв (горна или долна) се появява болка в челюстта (горна или долна и зъби, т.нар. Зъбна плексалгия), максиларен синус, брадичка и шия. При болки в зъбите и челюстта пациентите често ходят на зъболекар, но след преглед и преглед (рентгенография) се изключва стоматологичната патология. Болката в челюстта е характерна не само за патологията на тригеминалния нерв - инервацията на цервикалната яка захваща долната челюст и подмандибуларната област, поради което патологичните промени в шийния отдел на гръбначния стълб също причиняват болка в челюстта.

    Продължителните болезнени атаки причиняват повишаване на възбудимостта на чувствителните ядра на тригеминалния нерв, което в крайна сметка включва продължителни ядра и нарушена двигателна функция в процеса. От страната на лезията участват двигателните влакна на челюстния нерв (долночелюстен, трети клон), поради което се развива парализа на дъвкателните мускули. При постепенен и продължителен процес е възможна атрофия на масажиращата и темпоралната мускулатура. При двустранно увреждане на двигателните влакна (това се случва при големи наранявания на лицево-челюстната област), движенията в челюстта са ограничени - челюстта виси надолу и пациентът не може да затвори устата си.

    Симптоми на притиснат тригеминален нерв

    В напреднала възраст често срещана причина за периферна невралгия може да бъде притискане на нерви в каналите на горната или долната челюст - така нареченият "тунелен синдром". Това се случва в резултат на свързани с възрастта промени и стесняване на костната тъкан. При жените първоначално, според анатомичната структура, каналите вдясно са по-тесни, отколкото вляво, което създава предпоставките за прищипване. След обостряне на хроничен синузит, когато се развие адхезивен процес в инфраорбиталния канал, също е възможно притискане на нерв. Провокиращият фактор е хипотермия (в ежедневието се използва терминът „нервът е охладен“). Болката е постоянна, периодично нарастваща на вълни. Пациентите го описват като пароксизмален. В повечето случаи се влошава вечер и през нощта. Има ясна локализация, излъчва по инервацията на клоните на тригеминалния нерв.

    Признаците на възпаление на лицевия и тригеминалния нерв са различни, тъй като лицевият нерв е предимно двигателен, а тригеминалният нерв е чувствителен. Следователно възпалението на лицевия нерв се характеризира с парализа или пареза на мускулите, която се появява внезапно. В някои случаи при херпесна инфекция, заедно с възпаление на TN, се наблюдава пареза на лицевия нерв.

    Тази форма на херпесна инфекция се нарича синдром на Рамзи-Хънт. Ако разгледаме изолирано възпаление на лицевия нерв, тогава първата му проява е остра болка в областта зад ухото, излъчваща се в задната част на главата и очите. Малко по-късно мимиката се нарушава.

    Симптоми на невралгия на лицевия нерв

    • Окото от засегнатата страна е широко отворено и е възможно да се затворят клепачите. Когато затворите очи, очната ябълка се обръща нагоре (симптом на Бел), окото не се затваря („заешко око“);
    • гладкост на гънките на челото и носогубните гънки;
    • подуване на бузата (тя „плава“) при говорене и издишване;
    • течна храна се излива през ръба на устата, а твърдата храна попада между венците и бузата при дъвчене.

    Към тези симптоми се присъединява затруднено произношение на съгласни и сухота в устата. Това се дължи на нарушена проводимост в мускула на бузата и слюнчената жлеза. Вкусовите усещания могат да се променят и може да се появи хиперакузия (чувствителност към силни звуци). Неблагоприятни прогностични признаци на увреждане на лицевия нерв:

    • пълна парализа на лицето;
    • хиперакузия;
    • съпътстващ захарен диабет;
    • сухота в очите;
    • над 60 годишна възраст;
    • зад болката в ухото;
    • няма ефект от лечението след 3 седмици;
    • дегенерация на лицевия нерв (оценява се чрез електрофизиологично изследване).

    Анализи и диагностика

    Диагнозата невралгия е клинична..

    Естеството на тригеминалната болка се установява чрез:

    • Компютърна томография, която ви позволява да откриете обемен процес.
    • ЯМР на мозъка - откриват се множествена склероза, аневризми и тумори.
    • ЯМР с ангиография. Разкрива невроваскуларен конфликт.
    • ЯМР с триизмерна мултипланарна реконструкция разкрива местоположението на съдовете в проекцията на корена, компресия на нерва от съда и дислокация на корена. В 80-87% от случаите компресията се причинява от артерии, в други случаи - вени или комбинирана компресия.

    Лечение на възпаление на тригеминалния нерв

    Често е много трудно да се излекува неврит на тригеминалния нерв, тъй като заболяването има тенденция към рецидив. Как да се лекува възпаление на тригеминалния нерв на лицето? В този случай се изисква индивидуален подход, отстраняване на причината, която е причинила възпалението на нерва, както и лечение на основното заболяване.

    • Алергичен неврит - елиминиране на фактора, причинил алергията.
    • Ако нерв е компресиран от киста или тумор, се предприема хирургично лечение (отстраняване на образуването).
    • В случай на нараняване с фрактура на костите на лицевия череп се извършва невролиза - освобождаване на нерва от костните фрагменти.
    • Ако по време на травма се получи разкъсване на нерв, се прилага епиневрален шев.
    • Когато се компресира от пломбираща маса, се извършва или алвеолектомия (отстраняване на ръбовете на алвеолите на зъба) или отстраняване на пломбиращата маса, което не е проста намеса.
    • При неврит с инфекциозен характер се лекува основното заболяване.

    Лекарството за тригеминално възпаление включва:

    • нестероидни противовъзпалителни лекарства;
    • глюкокортикоиди за възпаление на автоимунен генезис;
    • витамини;
    • успокоителни;
    • лекарства, които влияят върху метаболизма и възстановяването на миелиновата обвивка на нерва - невропротектори и антихипоксанти.

    Значителен ефект по отношение на намаляване на лицевата болка с възпаление на нерва се наблюдава при прием на ненаркотични аналгетици от групата на нестероидни противовъзпалителни лекарства. Например, Ksefokam има подчертан противовъзпалителен и аналгетичен ефект..

    Витамините от група В имат невротропен ефект, намаляват болката, а също така подобряват трофичните процеси и регенерацията на нервите. Комплексите от витамини от група В са по-ефективни - Neurobion, Milgamma, Neuromultivitis. Предписани лекарства, които насърчават ремиелинизация на корена - алфа-липоева киселина (Thioctacid, Tiogamma, Berlition). Според изследванията употребата на тези лекарства може да намали болката, да потисне процесите на демиелинизация и да възстанови нервната структура. В резултат на това пациентът има дългосрочна ремисия. За целите на местното действие върху болезнени зони можете да използвате лидокаин или анестезин маз.

    Ако тригеминалният нерв се охлади от силна болка, понякога е трудно да се направи само с лекарства, приемани през устата или интрамускулно. В такива случаи се предписва блок на периферен нервен клон, който в някои случаи дава траен ефект в продължение на месеци или дори години. Локална анестетична блокада (лидокаин) се използва при пациенти с периферна невропатична болка.

    При възпаление на нерва се извършват периневрални блокади с лидокаин, кеналог и витамин В12. През ден се извършват 4-5 блокади. Прегледите на блокадата, проведена с възпаление на нерва, са положителни - след 3-4 процедури болката изчезва напълно. При периферна невралгия се счита за неоправдано извършването на централни блокади (алкохолизиране на възела на Гасер). След такива блокади се развиват груби склеротични промени в областта на възела на Гасер, което впоследствие значително намалява ефективността на хирургичните интервенции..

    Естеството на персистиращи синдроми на болка от централен произход се установява с помощта на ЯМР с ангиографска програма, която разкрива невро-съдов конфликт. Ако има истинска централна невралгия, лечението трябва да предпише:

    • антиконвулсанти (антиконвулсанти);
    • антидепресанти под формата на таблетки за депресивен синдром при пациент и за хронична болка с продължителност повече от 3 месеца.

    Основното лекарство при лечението на истинска невралгия е таблетките Карбамазепин (Финлепсин) - осигурява централна анестезия, а аналгетиците и местната анестезия са неефективни при този вид невралгия. Oxcarbazepine, Gabapentin, Lamotrigine, Topiramate, Pregabalin се считат за лекарства от втора линия за истинска невралгия. При лечението на периферна невралгия (постхерпетична, супраорбитална невралгия), антиконвулсантите или нямат ефект, или леко повлияват синдрома на болката.

    Механизмът на аналгетичното действие на карбамазепин е свързан с неговия инхибиторен ефект върху зависимите от напрежението (отговорни за разпространението на потенциала на действие) натриеви канали, които се появяват в голям брой в демиелинизираните корени на тригеминалния нерв под действието на компресия. Лекарството ограничава разпространението на болковите импулси по корена. С положителни ефекти във връзка с облекчаване на болката, това лекарство има странични ефекти, които са отразени в отзивите на пациентите за това лекарство. Много хора изпитват сънливост, световъртеж, нарушения на походката и двойно виждане. Разбира се, за младите работници, които използват личен транспорт, подобни странични ефекти са значителни и крайно нежелани. Посещавайки форума, посветен на тази тема, може да се заключи, че на мнозина се препоръчва друго лекарство (оксарбазепин), което няма странични ефекти.

    Д-р Мясников, говорейки за лечението на невралгия на тригеминалния нерв, нарича лекарството номер едно антиконвулсанти, антидепресантите и болкоуспокояващите са на трето място. Той смята, че физиотерапевтичното лечение не е ефективно. В острия период на истинска тригеминална невралгия не се използва електро- и фонофореза, тъй като съществува риск от повишена болка. Важно е да запомните, че внезапното прекратяване на лечението понякога предизвиква втора вълна на вълнение. Ако резултатите не могат да бъдат постигнати с консервативно лечение, се използва трихиминална радиохирургия..

    Лечение на тригеминална невралгия у дома

    Най-добрият съвет е да посетите лекар, но ако в момента не сте успели да направите това и половината от лицето ви е много възпалено, какво да правите? Може би следните домашни процедури ще помогнат за смекчаване на синдрома на болката:

    • Обезболяващият ефект се постига чрез външно прилагане на мехлем Меновазин, а затоплящия ефект се постига от балсама Golden Star, който трябва да се използва много внимателно и в малки количества, тъй като може да причини изгаряне. Недопустимо е тези средства да попаднат в очите.
    • Прилагане на полуалкохолни компреси: тинктура от акациеви цветя, люляк, ароматна рута, плодове от черен бъз. Като се има предвид, че зоната на приложение на тинктури от водка (алкохол) е лицето, преди да ги използвате под формата на компреси, те трябва да се разреждат с топла преварена вода. За чувствителна кожа е по-добре да използвате компреси от отвари от изброените билки и корен от бяла ружа.
    • Третиране на болезнени зони с памучен тампон, потопен в масло от бор, чаено дърво или ела.
    • Вземете хапче за сън и упойка през нощта - това донякъде ще успокои болката, ще ви даде възможност да се отпуснете и да спите.
    • Загряване със суха топлина. Процедури за затопляне могат да се извършват, когато възпалението на тригеминалния нерв на лицето е в стадий на нестабилна ремисия - в острия период тези процедури са противопоказани. За процедури за затопляне могат да се използват сол и пясък, затоплени в микровълнова фурна или в тиган, които се изсипват в плътна кърпа и се нанасят върху възпаленото място за 15-20 минути. Температурата трябва да е удобна. Процедурата се прави най-добре през нощта..

    Невралгията на лицевия нерв се нуждае от други лечения.

    Лечение на възпаление на лицевия нерв

    Лечението е най-ефективно, ако лицевият нерв е засегнат (съден по мускулна парализа) преди не повече от 72 часа.

    В ранния период (1-7 дни) се препоръчват хормони с цел намаляване на отока. Най-често преднизолон (60-80 mg на ден) се предписва за 7 последователни дни с постепенно отнемане за 4-6 дни. Глюкокортикоидите се приемат на две дози до 12 часа на обяд. В същото време се предписват калиеви препарати. В 75% от случаите употребата на хормони причинява значително подобрение на здравословното състояние или пълно възстановяване..

    Редица автори смятат за по-подходящо да се прилагат периневрални хормони (1 ml хидрокортизон с 0,5 ml новокаин). Когато се прилага периневрално, декомпресията на лицевия нерв настъпва по-бързо и по-ефективно. С парализата на Бел успешните резултати от този метод на лечение се постигат в 80-90% от случаите. Антивирусните средства се предписват паралелно с хормоните.

    В ранния период се препоръчва позиционно лечение. Той включва следните техники:

    • спи на засегнатата страна (т.е. на "болната" страна);
    • три до четири пъти на ден в продължение на 15 минути, седнали с наведена глава до засегнатата страна, облегнати на лакътя;
    • за да възстановите симетрията на лицето, трябва да завържете шал, така че да стегнете мускулите от здравата страна към засегнатата страна. За да се елиминира асиметрията на лицето, също е възможно да се извърши залепване с лепилна мазилка - мускулите от здравата страна се "изтеглят" върху пациента. През първия ден процедурата се извършва 2 пъти на ден по 40-60 минути (по-добре е да направите това по време на разговор). Впоследствие времето на процедурата се увеличава до 2-3 часа.

    В основния период на заболяването (10-12 дни) се предписват препарати от алфа-липоева киселина и витамини от група В. За възстановяване на проводимостта на лицевия нерв към лечението се добавя ипидакрин (Neuromidin, Axamon).

    В същия период са показани терапевтични упражнения и масаж. Гимнастиката се извършва за мускулите на здравата страна: напрежение и отпускане на отделни мускули и мускулни групи, които отговарят за мимиката (тъга, смях) или участват в произношението на звуци с помощта на устните.

    Гимнастиката се извършва 2 пъти на ден по 10 минути. Масажът се извършва по щадяща техника и започва да се прави първо от здравата страна, а след това се преминава към засегнатата страна. Масажът на зоната на яката трябва да бъде свързан. Използват се леко месене, поглаждане, триене и вибрации.

    Лекарства

    • Нестероидни противовъзпалителни лекарства: Ksefokam, Ibuprofen, Zornika, Diclofenac, Ketorolac.
    • Антидепресанти: Амитриптилин, Дулоксетин, Имипрамин, Венлафаксин.
    • Антиконвулсанти: Финлепсин, Прегабалин, Габапентин.
    • Витамини: Neurobion, Milgamma, Neuromultivitis.
    • Антиоксиданти: Берлиция, Тиоктацид, Тиогама.
    • Глюкокортикоиди: Metipred.

    Процедури и операции

    Физиотерапевтичните методи на лечение имат известен ефект при лечението на такива пациенти:

    • електрофореза с лидокаин, витамини към изходната зона на засегнатия клон;
    • интраназално приложение на лидокаин - намалява тежестта на болката по втория клон на нерва;
    • фонофореза на хидрокортизон в изходните точки на засегнатия клон на тригеминалния нерв;
    • амплитуден импулс за задействащи зони;
    • Флуктуоризация (вид амплипулс и CMT терапия, но отличителна черта е аналгетичният ефект);
    • надлъжно поцинковане на нерва;
    • лазерна терапия;
    • акупунктура;
    • биологични методи - транскраниална магнитна стимулация и електроконвулсивна терапия.

    С неефективността на консервативните методи на лечение и наличието на синдром на персистираща болка е показана хирургическа интервенция. Неврохирургията разполага с техники, които ефективно премахват симптомите на болка.

    Интервенциите върху централните структури на нерва се разделят на перкутанни (минимално инвазивни интервенции за унищожаване на тригеминалния нервен възел) и чрез краниотомия (трепанация на задната черепна ямка и отстраняване на аневризма или друга съдова формация, която компресира корена). Първите включват:

    • Терморизотомия (разрушаване на корена от висока температура).
    • Криоризотомия, която облекчава болката средно за 14 месеца.
    • Ретроасерална ризотомия с глицерол (разрушаване на нервите с инжекции с глицерол).
    • Балонна микрокомпресия на тригеминалния ганглий (възел на Гасер). Балонът се доставя с помощта на катетър, изстисква влакната и болковите импулси спират.
    • Радиочестотно унищожаване на тригеминалния нервен възел. Под рентгенов контрол игла се вкарва през бузата в черепната кухина до възела на тригеминалния нерв. През него се подава радиочестотен електрически ток, който разрушава възела, болката моментално изчезва.
    • Напоследък арсеналът от разрушителни операции се попълва с фокусирано гама лъчение ("гама нож"). След използване на гама ножа за лечение, горните деструктивни техники губят своята актуалност..

    Във втория случай се извършва трепанация на задната черепна ямка. При откриване на компресията на корена от съдовете, между двете образувания се поставя дистанционер, който предотвратява контакта между съдовете и корена. Това намалява броя на рецидивите, но методът е травматичен.

    Диета

    Няма специално формулирана диета. Пациентите се препоръчват да се хранят в рамките на общата маса (таблица от диета 15), отказ от пиене на алкохол и изключване на солени, пикантни, пушени храни от диетата.

    Предотвратяване

    Много фактори в развитието на това заболяване могат да бъдат предотвратени:

    • Избягвайте хипотермия на лицето и останете в течение.
    • Навременно лечение на заболявания, които причиняват невралгия на тригеминалния нерв (кариес, синузит, захарен диабет, атеросклероза, херпесна инфекция). Откриването и адекватното лечение на тези заболявания намалява риска от невралгия.
    • Профилактика на наранявания на черепа на лицето.
    • Поддържане на имунитет на високо ниво.
    • Минимизиране на контакта с инфекциозни пациенти и инфекциозни инфекции.
    • Премахване на психо-емоционалния стрес.

    Методите за вторична профилактика включват цялостно и навременно лечение.

    Последици и усложнения

    • Намален имунитет.
    • Астенизация на пациентите.
    • Загуба на тегло, ако приемът на храна отключи атака.
    • Десенсибилизация на кожата на лицето.
    • Атрофия на кожата и лигавиците в областта на инервацията на тригеминалния нерв.
    • Загуба на слуха и зрението.
    • Отслабване на лицевите мускули.
    • Психични разстройства и депресия, които могат да доведат до опити за самоубийство.

    Прогноза

    Невралгията на тригеминала не е животозастрашаваща, но атаките са мъчителни. Прогнозата за тригеминална невралгия зависи от причината, която е причинила развитието на това заболяване, преморбидния фон, възрастта на пациента и продължителността на заболяването. При млади пациенти невралгията на тригеминалния нерв при правилно лечение има благоприятна прогноза и не се повтаря в бъдеще. В напреднала възраст, на фона на съпътстваща патология и метаболитни нарушения, прогнозата за пълно възстановяване е неблагоприятна.

    Прогноза за възстановяване на функцията при пареза на лицевия нерв:

    • Възстановяването настъпва при 40-60%.
    • След 1-1,5 месеца, в 21-32% от случаите се развива контрактура на лицевите мускули, характеризираща се със свиване на мускулите на засегнатата половина, следователно изглежда, че здравата страна е парализирана.

    Списък на източниците

    • Болкови синдроми в неврологичната практика / А.М. Уейн, T.G. Вознесенская, А.Б. Данилов и др. / Изд. А.М. Уейн. - М.: MEDpress, 1999. - 365 с.
    • Григорян Ю.А. Етиологични фактори на синдрома на тригеминалната невралгия / Yu.A. Григорян, К.И. Оглезнев, Н.А. Roschina // Journal of Neuropathology and Psychiatry. S.S. Корсаков. - 1994. - No6. - С. 18–22.
    • Карпов С.М., Хатуаева А.А., Христофорандо Д.Ю. Въпроси за лечение на невралгия на тригеминалния нерв // Съвременни проблеми на науката и образованието. - 2014. - No1.
    • Тулик Ю. И., Байчорова А. С., Хатуаева А. А., Шевченко П. П., Карпов С. М. Характеристики на тригеминалната невралгия при бременни жени: диагностика и лечение // Успехи на съвременната естествена наука. - 2014. - No 6. - С. 65-66.
    • Куташов В. А., Сахаров И. В. Клинична ефикасност и безопасност на кеторолак при лечението на синдрома на болката в неврологичната практика // Руски медицински вестник. 2014. No 16. С. 1–5.

    Образование: Завършва медицинското училище в Свердловск (1968 - 1971) със специалност медицински асистент. Завършва Медицински институт в Донецк (1975 - 1981) със специалност епидемиолог, хигиенист. Завършва следдипломно обучение в Централния изследователски институт по епидемиология, Москва (1986 - 1989). Академична степен - кандидат на медицинските науки (степен, присъдена през 1989 г., защита - Централен изследователски институт по епидемиология, Москва). Завършил множество курсове за напреднали по епидемиология и инфекциозни болести.

    Трудов опит: Началник на отдел за дезинфекция и стерилизация 1981 - 1992 Началник на отдел за силно опасни инфекции 1992 - 2010 Преподавателска дейност в Медицински институт 2010 - 2013.