Lisfranc става

Нараняванията на ставата на Lisfranc, представени от тарсометатарзални дислокации и луксации на фрактури, са доста рядък вид нараняване (около 0,2% от наранявания на скелета), по-често сред мъжете на възраст 20-30 години. Водещата част от увреждането е разкъсването на капсулно-лигаментния комплекс между вътрешната сфеноидна кост и основата на втората метатарзална кост. Нараняванията могат да варират от лек сублуксация във втората тарзометатарзална става до пълно изкълчване на цялото предно стъпало.

Механизъм за нараняване на ставите на Lisfranc.

Най-честите причини за нараняване на ставата на Lisfranc са пътнотранспортни произшествия, падания от височина и спортни наранявания. Най-често срещаният механизъм е аксиално натоварване през плантарното огънато стъпало и непреки ротационни сили.

Друг възможен механизъм може да бъде плантарна хиперфлексия или директна травма (като педал на автомобил) към плантарната страна..

В този случай травмиращата сила се разпределя по посока на флексия / аддукция / аксиална компресия, което води до изместване на основите на метатарзалните кости към гърба и отвън. Ако травмиращата сила е достатъчно голяма, това води до фрактури на метатарзалните и клиновидните кости..

Анатомия на нараняване на ставата на Лисфранк.

Има такива анатомични структури като Лисфранков лигамент, Лисфранк ставата и Лисфранк ставен комплекс. Артикуларният комплекс Lisfranc се състои от тарзометатарзални стави, интертарзални стави, интерметатарзални стави.

Най-важният момент в разбирането на нараняванията на Lisfranc става разбирането на критичната роля на лигамента на Lisfranc за стабилизиране не само на втората тарзометатарзална става, но и за поддържане на цялата плантарна дъга. Лигаментът на Лисфранк се състои от три снопа и свързва медиалната сфеноидна кост с основата на втората метатарзална кост. Лисфранк лигамент предотвратява прекомерна пронация и отвличане на стъпалото.

Плантарните тарзометатарзални връзки, дорзалните тарзометатарзални връзки и интерметатарзалните връзки също участват във формирането на ставния комплекс на Лисфранк..

Поради големия брой връзки и структурни характеристики на ставите, ставният комплекс Lisfranc е изключително стабилен с малък обхват на движение.

Има много клинични и рентгенологични класификации на наранявания на ставите на Лисфранк, но нито една от тях не е помощ при избора на тактика на лечение и няма малък ефект върху прогнозата. Поради тази причина те няма да бъдат обхванати в тази статия..

Диагностика на наранявания на ставите на Лисфранк.

Диагностиката на наранявания на ставите на Lisfranc е сложна задача, която изисква високо ниво на умения и бдителност от ортопеда хирург. До 25% от случаите се пропускат по време на първоначалното посещение на пациента.

Симптомите на увреждане на ставата на Lisfranc са болки в предната и средната част на крака, утежнени от аксиално натоварване. При изследване се определя синина, често по плантарната повърхност, в проекцията на ставата на Лисфранк.

При значително изместване може да се забележи груба деформация. Отокът се разпространява дифузно по цялото стъпало. Болка при палпация в проекцията на лигамента на Лисфранк.

За пълна клинична диагноза на фрактура на дислокация в ставата на Лисфранк не може да се направи без оценка на степента на нестабилност. За извършване на тези изследвания е необходима адекватна анестезия. За да извършите теста, хванете 2-тата-5-та метатарзални кости с пръстите на едната ръка, с пръстите на другата, палпирайте областта на ставата на Lisfranc отзад. Когато метатарзалните кости (втората метатарзална кост) са изместени отзад, се определя дорзална нестабилност, съответно, ако е възможно изместване навътре или навън, това е признак на пълна нестабилност и е индикация за оперативно лечение.

За инструментална диагностика се използват рентгенографии със / без товар в сравнение със здравата страна, с ниското им информационно съдържание се препоръчва да се правят рентгенографии на стрес, подобно на горния тест за нестабилност.

При рентгенографията всички изображения се правят в сравнение със здрав крак. Има няколко основни рентгенологични признака на увреждане на ставата на Lisfranc. 1. Липса на паралелизъм на медиалния ръб на основата на 2-ра метатарзална и медиалния ръб на медиалната сфеноидна кост 2. Разширяване между основите на 1-ва и 2-ра метатарзална кости 3. Наличие на костен фрагмент в областта на основата на 2-ра метатарзална кост 4. Дорзална сублуксация на страничната проекция 5. Руптура тарзометатарзална артикулационна линия.

В трудни от диагностична гледна точка случаи е препоръчително да се използват КТ и ЯМР.

Класификация на наранявания на ставите на Lisfranc.

Quenu & Kuss са първите, които предлагат класификация на нараняванията на ставите на Lisfranc през далечната 1909 година. Те разделиха луксации и фрактури-дислокации в ставата на Лисфранк на 3 основни групи, в зависимост от посоката на изместване на предната част на крака, група 1 включва хомолатерални дислокации, при които 2-3-4-5 метатарзални кости са изместени навън, група 2 включва медиална дислокации, при които 1-2 метатарзални кости са изместени навътре, а 3-та група включва дивергентни дислокации, при които 1-ви лъч е изместен навътре и 2-3-4-5 навън.

Класификацията на Quenu & Kuss за наранявания на ставите от Lisfranc е творчески преработена и модифицирана в съответствие с натрупаните знания на Hardcastle & Myerson през 1999 г. Предвид изискванията на Международната асоциация за остеосинтеза, ставните дислокации на Lisfranc бяха разделени на 3 групи A, B, C, в зависимост от тяхната тежест. Група А включва медиални и странични сублуксации, група В, съответно медиални и странични дислокации, а група С най-тежките дивергентни наранявания.

Горните класификации се отнасят до дислокационни фрактури и дислокации на ставата на Лисфранк, тежки наранявания, по-чести при високоенергийни травми, придружени от значителен риск от усложнения. Но през втората половина, особено в края на 20-ти век, поради значително увеличаване на броя на хората, занимаващи се със спорт, честотата на нискоенергийните увреждания на ставата на Лисфранк също се е увеличила. Във връзка с това през 2002 г. Nunley & Vertullo предлагат класификация на изолирани наранявания на лигамента на Лисфранк. Най-често те се появяват по време на спорт и други нискоенергийни наранявания и засягат само средната колона на стъпалото - 2-3 тарзометатарзални стави. Диагностиката на тези наранявания е изключително трудна, тъй като рентгенологичните признаци се откриват само при извършване на рентгенография със стрес. Независимо от това, това е важна ортопедична задача, тъй като ако не се лекуват, нараняванията от 2-3 супени лъжици често водят до последващи хронични болки в стъпалото и значително ограничаване на нивото на физическа активност..

Лечение на наранявания на ставите на Lisfranc.

Консервативното лечение се използва в случаи на изолирано нараняване на сухожилията (без фрактури на КТ), с изолирана гръбначна нестабилност. При множество съпътстващи заболявания, ниска подвижност, тежки невро-трофични нарушения на долните крайници е възможно и консервативно лечение.

В други случаи се препоръчва хирургично лечение. Ако подозирате нараняване на Лисфранк, винаги трябва да обръщате голямо внимание на състоянието на меките тъкани на стъпалото, тъй като в някои случаи възниква синдром на отделение. Ако се подозира синдром на компартмента, трябва да се измери налягане в маншета и ако то надвишава 30 mm H2O, се извършва фасциотомия. Това ще избегне масивно увреждане на меките тъкани..

Спешната операция е показана само в случаите на синдром на отделението, отворени лезии и непоправима дислокация. В други случаи е препоръчително да се извърши репозиция, временно обездвижване в гипсова отливка или апарат за външно фиксиране и след това да се проведе хирургично лечение след отпадане на отока..

При изместване повече от 2 mm се препоръчва нестабилност по време на функционални тестове, открито отстраняване на дислокацията с твърда фиксация с винтове или плочи. Използват се един или два надлъжни подхода в 1 и 2 интерметатарзални пространства. След излагането на първата тарзометатарзална става първата стъпка е да се премахне нестабилността с форма на клин, а втората стъпка е премахването на нестабилността на тарзометатарзалната. В следоперативния период незабавно започва развитието на активен диапазон от движения. Натоварването на стъпалото започва постепенно, за да го възстанови напълно до 6-8 седмици. Отстраняването на проводниците на Kirschner се извършва след 6-8 седмици, компресионните винтове след 3-6 месеца. Върнете се към пълна физическа активност не по-рано от 9-12 месеца след операцията.

Отворено намаляване на дислокацията, трансартикуларна фиксация на 1-2-3 тарзометатарзални стави с винтове.

Дори при изолирано сухожилно увреждане със значителна нестабилност се препоръчва артродеза на 1-2-3 тарзометатарзални стави. Този тип лечение се характеризира с по-малко усложнения (като посттравматична артроза и миграция на метални фиксатори), отколкото открито намаляване с вътрешна фиксация. След операцията се препоръчва да се носи циркулярно обездвижване с мазилка в продължение на 6 седмици, ходене без товар. Постепенно увеличаване на натоварването на оста от 6 до 12 седмици.

При прогресивен колапс на сводовете на стъпалото, хронична нестабилност, прогресивно външно изместване на предната част на крака се препоръчва артродеза на целия ставен комплекс на Лисфранк. Има много опции за извършване на тази интервенция, като се използват щифтове, винтове, скоби и пластини, в зависимост от оборудването на операционната зала и предпочитанията на хирурга. След операцията ще са необходими 6 седмици имобилизация с гипс, пълното натоварване може да се даде не по-рано от 10 седмици.

Несъединяването по време на артродеза в ставата на Lisfranc е изключително рядко, но може да се наложи ревизионна намеса с използване на костно-пластмасови материали.

В някои случаи е препоръчително да се приложи смес от хирургични техники. Ако разгледаме цялото съединение на Lisfranc, разделяйки го на вътрешен, централен и външен участък, тогава неговият вътрешен (1) и страничен (4-5) участък са подвижни, макар и с малка амплитуда, а централният (2-3) е практически неподвижен. Поради тази причина в хирургичната практика често се използва непълна артродеза, т.е.извършва се артродеза на 2-3 тарсометатарзални стави и 1,4,5 са временно фиксирани с проводници.

Това ви позволява да запазите нормалната биомеханика на стъпалото и да предотвратите ранното развитие на артроза в съседни стави, което е характерно за пълната артродеза..

Отделно си струва да се разгледа темата за разкъсване на лигамента на Лисфранк с изолирана нестабилност на 2-ра тартаметатарзална става. Честотата на това нараняване се е увеличила значително през последните 50 години поради популяризирането на спорта. Също така изключително висока е честотата на забавената диагноза. С тази патология пациентът се притеснява от болка на задната повърхност на 1-2-3 тарзометатарзални стави по време на физическо натоварване. Често при изследване е възможно да се открие деформация в тази област. Ако изследването се забави няколко седмици или месеци след нараняването, няма да е възможно клинично да се определи нестабилността, но диастазата между медиалната сфеноидна кост и основата на 2-ра метатарзална кост ще бъде видима на рентгенография с натоварване.

В случаите на това нараняване е показано хирургично лечение, открито елиминиране на сублуксацията на основата на 2-ра метатарзална кост с фиксиране с винт. Елиминирането на сублуксацията се извършва от достъп в 1 интерметатарзално пространство, остатъците от белези и връзки могат да намесят ставата, след което ще трябва да бъдат премахнати. След редукция се извършва предварително фиксиране с проводник и рентгеново управление.

След това се монтира винт, свързващ основата на 2-ра метатарзална кост и медиалната клиновидна кост.

Операцията е последвана от 6-12 седмичен период на обездвижване в твърда скоба без аксиално натоварване на крака. След това натоварването постепенно се увеличава до пълно за 4-6 седмици.

Този метод на хирургично лечение е ефективен през първите 6-8 месеца след нараняване. Ако от нараняването е изминало повече време, препоръчително е да се извърши артродеза.

Отстраняването на винта се извършва 6-12 месеца след операцията. В случай на образуване на болезнен посттравматичен артрит на 2-ра тартаметатарзална става, също е показана неговата артродеза.

Никифоров Дмитрий Александрович
Специалист по хирургия на стъпалото и глезена.

Анатомия на ставите на Lisfranca

Тарзометатарзални стави, artt. tarsomctatarsales, наричани още съвместно съвместно Lisfranc, свързват костите на втория ред на тарза (три сфеноидни и кубовидни) с метатарзалните кости. Сфеноидните кости са съчленени с първите три метатарзали, кубоидните - с IV и V метатарзали. Първите три стави имат отделни изолирани ставни торби, IV и V метатарзалните стави са често срещани. По принцип линията на артикулациите, съставляващи ставата на lisfrank, образува дъга с четириъгълна издатина назад, съответстваща на основата на втората метатарзална кост. Ставната междина се проектира по линия, минаваща отзад на tuberositas ossis metatarsalis V до точка, разположена на 2,0-2,5 cm дистално от туберозата на скафоида.

Ключът на ставата на Lisfranc е lig. cuneometatarsalia interossea mediale. Той преминава от медиалната сфеноидна кост до основата на втората метатарзална кост. Едва след дисекция на този лигамент ставата се отваря широко. Тарзометатарзалните стави се поддържат от гръбните и плантарните връзки, ligg. tarsometatarsalia dorsalia et plantaria.

Метатарзофалангеалните стави, articulationes metatarsophalangeae, свързват главите на метатарзалните кости и основите на проксималните фаланги на пръстите. Ставите на метатарзофалангеалните стави се проектират по линия, минаваща в задната част на стъпалото, 2,0-2,5 cm проксимално до плантарно-пръстната гънка. Тези стави, подобно на ставата на Lisfranc, са покрити отзад от екстензорните сухожилия на пръстите, а отстрани на подметката - от костно-фиброзните канали на сухожилията на флексорите на пръстите и caput transversum m. adductoris hallucis. Първата метатарзофалангеална става е подсилена отвътре от сухожилието m. похитител халюцис.

Движението в ставите на стъпалото обикновено е същото като в китката в съответните стави, но ограничено. В допълнение към лесното удължаване на пръстите в страни и отзад, има само гръбна и плантарна флексия на всички пръсти заедно, а дорзифлексията е по-голяма от плантарната флексия, за разлика от флексията на пръстите.

Увреждане на ставите на Lisfranc

Това са наранявания на костите на средното стъпало или лигаментния апарат, който стабилизира тези кости и образуваните от тях стави. Тези наранявания се различават по тежест и могат да бъдат прости или сложни, засягащи множество кости и стави в средата на краката..

Нараняванията на Lisfranc на ставите са наранявания на костите на средното стъпало или лигаментния апарат, който стабилизира тези кости и образуваните от тях стави. Тези наранявания се различават по тежест и могат да бъдат прости или сложни, засягащи множество кости и стави в средата на краката..

Нараняванията на Lisfranc на ставите често се тълкуват погрешно като прости навяхвания, особено ако жертвата просто извива крака и пада. Това обаче все още не е просто изкълчване, което се случва, когато човек просто се спъне. Това е доста сериозно нараняване, след което възстановяването може да отнеме няколко месеца и при което може дори да се наложи хирургично лечение.

Средното стъпало е средното стъпало, образувано от няколко малки кости, които заедно образуват свода на стъпалото. Тези кости включват пет къси тръбни (метатарзални) кости, които служат като основи за пръстите на краката. Костите се държат близо една до друга от съединителнотъканни структури, наречени връзки, с изключение на 1-ва и 2-ра метатарзална кости, които не са свързани помежду си. Неудобно движение на стъпалото и падане може да доведе до загуба на връзката между костите и изместването им.

Ставата на Lisfranc е сложна става, образувана от костите и връзките, които обединяват средното и предното стъпало. Травмите на ставите са частични и пълни разкъсвания на връзките, стабилизиращи ставата, както и фрактури и дислокации на костите, образуващи ставата (отдолу).

Средната част на стъпалото изпълнява много важна функция за стабилизиране на свода на стъпалото, както по време на статични, така и при динамични натоварвания (ходене). При ходене средната част на стъпалото преразпределя натоварванията, приложени към стъпалото от мускулите на крака към предната част на стъпалото.

Съединението на средната част на крака, образувано от няколко кости, се нарича ставата на Лисфранк в чест на френския хирург Жак Лисфранк де Сен-Мартин, който е служил в армията на Наполеон в началото на 19 век.

Стабилността на ставата на Lisfranc се осигурява от анатомичните особености на костите и лигаментните структури, които я образуват.

Нараняванията на средната част на крака могат да представляват както фрактури на костите, които го образуват, така и разкъсвания на връзките, стабилизиращи го. Тежестта на тези наранявания може да варира от обикновено нараняване на единична става до по-сложно нараняване, включващо множество кости и стави..

Тази рентгенова снимка показва много сериозно нараняване на стъпалото в резултат на нараняване с висока енергия. Резултатът от нараняването е изкълчване в ставите на средното стъпало).

Рентгенография на стъпалото след лечение

Нараняванията на ставата на Lisfranc могат да се характеризират с увреждане на ставната повърхност на костите и ставния хрущял, които я образуват. Ставният хрущял покрива повърхностите на костите на ставата и им позволява да се плъзгат свободно и свободно един спрямо друг. При липса на хирургично лечение нараняванията на ставите на средното стъпало водят до промяна в анатомията на тази част на стъпалото, неправилно преразпределение на натоварванията, действащи тук и в крайна сметка до дегенеративни увреждания на ставите, образуващи тази част на стъпалото, което може да изисква по-сложна хирургическа интервенция. Въпреки това, дори и при адекватно хирургично лечение, увреждането на ставата на Lisfranc все още може да доведе до дегенеративно увреждане на ставите на крака..

Причината за увреждане на ставата на Lisfranc може да бъде банално усукване на стъпалото или падане. Такива наранявания се класифицират като нискоенергийни. Най-често те се срещат например сред футболисти. Често такива наранявания възникват при спъване и падане на крака в позиция на плантарна флексия..

Най-тежките наранявания са резултат от пряка травма на стъпалото, например падане от височина. Тези наранявания, наречени високоенергийни наранявания, могат да доведат до множество фрактури и дислокации в ставите на стъпалото..

Симптомите на увреждане на ставите на Lisfranc обикновено включват:

  • Подуване и болка в гърба на стъпалото
  • Кръвоизливи по гръбната и плантарна повърхност на стъпалото. Кръвоизливът върху плантарната повърхност на стъпалото винаги трябва да бъде нащрек за увреждане на ставата на Lisfranc.
  • Болката се влошава, когато стоите изправени и при ходене. Болката може да бъде толкова силна, че жертвата да не може да ходи, без да използва патерици.

Ако лечението, предписано обикновено в такива ситуации (почивка, лед, повдигнато положение) не ви носи облекчение, трябва да потърсите помощта на ортопедичен травматолог.

История на травма и физически преглед

След като изслуша оплакванията ви, лекарят ще прегледа крака и глезена ви. Някои от клиничните тестове, които Вашият лекар трябва да направи, могат да бъдат болезнени, но нито един от тях по никакъв начин няма да влоши състоянието Ви..

Ние се интересуваме предимно от следните клинични находки:

  • Кръвоизливи върху плантарната повърхност на стъпалото. Те предполагат пълно разкъсване на връзките на средното стъпало или фрактура в тази област..
  • Нежност към палпация (натиск) в областта на средното стъпало.
  • Болка по време на стрес в средата на крака. За да идентифицира този симптом, лекарят задържа костта на петата и едновременно завърта предната част на крака. От здрава страна тази манипулация не причинява дискомфорт..
  • Болка по време на ключовия тест. За целта лекарят държи пръстите на краката и ги движи нагоре и надолу. Тази маневра е придружена от натоварване на средната част на крака и, ако има нараняване, тя ще бъде придружена от болка..
  • Повдигане на еднокрак. Лекарят може да ви помоли да застанете на единия крак и да се повдигнете на него. Това води до значително претоварване на средното стъпало. Тестът се счита за особено информативен с минимални щети. Обикновено не се придружава от появата на болка..

Картина симптоми на увреждане Lisfranc

Обезцветяването на кожата на плантарната повърхност на стъпалото е симптом, който предполага увреждане на ставата на Lisfranc.

Допълнителни методи за изследване

Други изследователски методи, които ни помагат да потвърдим диагнозата, включват следното:

Рентгенография. Костните фрактури и тяхната връзка обикновено са ясно видими на рентгенови снимки. Рентгенографиите също ни позволяват да оценим връзката на костите в ставата на Лисфранк. Всякакви промени в анатомията на тази става предполагат увреждане на ставните връзки..

Ако нараняването се дължи на просто усукване на стъпалото и падане (нараняване с ниска енергия), лекарят може да поиска рентгенова снимка, докато стои. В такава ситуация, особено когато няма причина да се подозира, че пациентът има костна фрактура, ние искаме да видим признаци на сухожилни наранявания на рентгенографии. Извършването на рентгенова снимка в изправено положение по никакъв начин няма да влоши състоянието ви, няма наранявания, които биха могли да бъдат лекувани консервативно, но поради определени манипулации те биха изисквали хирургично лечение. Понякога е необходимо да се направи рентгенова снимка на здрав крак, например, за сравнение или оценка на стабилността на ставите.

(Вляво) Рентгеновата снимка без товар показва признаци на повреда на ставата на Lisfranc. (Вдясно) На рентгенографията в изправено положение виждаме увеличаване на разстоянието между костите, което показва увреждане на връзките на ставата на Лисфранк..

Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР). Този метод на изследване ни позволява да визуализираме структурите на меките тъкани като сухожилията. Обикновено не се предписва за диагностика на увреждане на ставата на Lisfranc, но все пак може да се посочи в някои съмнителни случаи..

Компютърна томография (КТ). Този метод на изследване има много по-висока диагностична стойност в сравнение с рентгенографията и ви позволява да получите изображения на напречни сечения на костите на стъпалото. Също така обикновено не се изисква да се диагностицира увреждане на ставата на Lisfranc, но може да се предпише по време на предоперативното планиране, за да се оцени точно естеството на увреждането и да се изясни броят на увредените кости и стави на стъпалото..

Тактиката за лечение на наранявания на ставата на Lisfranc зависи преди всичко от тежестта на увреждането.

Консервативно лечение

Консервативното лечение може да бъде показано при липса на фрактури, дислокации и тотални разкъсвания на лигаментния апарат на ставите на средното стъпало. Лечението се състои в обездвижване на стъпалото и премахване на стреса за 6 седмици. През този период трябва да бъдете изключително внимателни по отношение на препоръките относно премахването на натоварването на пострадалия крак. След този период се допуска дозирано и постепенно нарастващо натоварване с продължаване на имобилизацията в подвижна версия или използване на ортези.

През този период ще бъдете периодично преглеждани от вашия медицински специалист и ще се прави последваща рентгенова снимка за оценка на лечебния процес. Ако се появят някакви признаци на изместване на костите, може да ви бъде предложена операция.

Оперативно лечение

Операцията може да бъде препоръчана при всякакви наранявания, придружени от фрактури на костите на средното стъпало или промени в анатомията (сублуксация) на ставите, които я образуват. Задачите на хирургичното лечение включват репозиция на костни фрагменти и възстановяване на анатомията на ставите на стъпалото..

Вътрешна фиксация. Тази операция се състои в възстановяване на нормалното положение (репозиция) на костни фрагменти и фиксирането им с плочи или винтове. Тъй като плочите и винтовете също ще фиксират фуги, при които обикновено има малка подвижност, някои от тези метални конструкции трябва да бъдат премахнати по-късно. Времето за отстраняване на структурите, в зависимост от решението на хирурга, може да варира от 3 до 5 месеца след първата операция..

Понякога металните конструкции се чупят преди да бъдат премахнати. Това не е необичайно, тъй като костите, които те фиксират, са подвижни образувания. При тези условия може да възникне умора от метал и тя да се счупи. В повечето случаи операцията е ефективна дори въпреки подобни обстоятелства..

Артродеза. При най-тежките наранявания, когато възстановяването на нормалната анатомия на стъпалото не е възможно, може да се препоръча артродеза като основен метод на хирургично лечение. Артродезата е един вид „хирургично заваряване“. Основната идея на операцията е да се "слеят" две кости помежду си и да се създадат условия те да се слеят заедно в това положение..

Артродеза при наранявания на ставата на Лисфранк може да бъде показана, ако е невъзможно да се възстанови анатомията и фиксирането на костите и ставите с помощта на винтове и пластини или в случаи на тежки връзки с наранявания. Тъй като костите губят подвижността си след зарастване, няма нужда да се премахват металните конструкции.

Рехабилитация. След всяка операция (редукция или артродеза) се препоръчва обездвижване и елиминиране на натоварването върху оперирания крак за 6-8 седмици. Натоварването е разрешено със задоволителни резултати от рентгенов контрол, извършен 6-8 седмици след операцията. Оперативният хирург решава степента на допустимото натоварване, както и разстоянието, на което ви е позволено да вървите. По-добре е да изключите практикуването на активни спортове, например бягане или скачане, докато не бъдат премахнати всички метални конструкции.

Някои спортисти никога няма да могат да се върнат към предишното си ниво на състезателна дейност след нараняване на ставата на Лисфранк. Дори въпреки перфектно извършената хирургична редукция и фиксация, в ставите се развиват дегенеративни промени поради увреждане на ставния хрущял. Те могат да причинят постоянна болка и впоследствие да изискват затваряне на ставите (артродеза).

Става на Лисфранк и нараняванията му

Човешкото стъпало е сложна структура, състояща се от комплекс от кости, малки стави, връзки, сухожилия и мускулна тъкан. Само благодарение на отличната функционалност на всички тези компоненти на крака изпълняват основната си функция: да осигурят изправена стойка на човек, да бъдат амортисьори и да предпазват други части на долните крайници от нараняване.

Къде е ставата на Lisfranc и нейната структура

Анатомично стъпалото е разделено на три зони:

  • Тарс.
  • Метатарзус.
  • Фаланги на пръстите.

Тарзусът, състоящ се от два реда малки кости (общо са седем) в дисталната част, се съчленява със структурите на метатарзуса, които продължават и съответно към техните оси преминават в дигиталните фаланги. Между тарза и метатарзуса се образува плътна линия, състояща се от хрущялна тъкан и имаща дъговидна форма с малка издатина към петата. Всъщност това е колекция от четири малки, неактивни стави, които имат общо име: ставата Lisfranc.

Това съединение получи името си от фамилията на изключителен френски хирург (Жак Лисфранк дьо Сен-Мартин), който е живял в началото на 18 и 19 век. В допълнение към анатомичното описание на костните и хрущялните структури на стъпалото и много други научни трудове, този учен е разработил и техника за извършване на някои операции на долния крайник. По-специално, хирургичната манипулация за отделяне на метатарзуса от втория ред тарзални кости се нарича операция на Лисфранк. Също така, френският хирург описал ставата на Lisfranc и нейните наранявания от клинична страна, тоест той предложи някои методи за диагностика и лечение на наранявания.

Костните компоненти на ставата са плоски, а хрущялната тъкан между тях напълно запълва пространството, без да образува ставните кухини. Расте заедно с костите на метатарзуса и тарса от двете страни, което осигурява почти пълна неподвижност на ставата на Лисфранк (движенията в нея могат да се извършват с 1-2 милиметра). Освен това стабилността се осигурява от ставните капсули и връзки, които на къси лъчи „пресичат“ хрущялната линия, насочвайки се от тарзусните кости към метатарзуса. От плантарната и гръбната част на стъпалото ставата също се укрепва от развит лигаментен апарат.

Междувременно, според някои проучвания, фасциите и връзките на стъпалото, разположени на нивото на ставата на Lisfranc, са най-слабите в сравнение с тези в други области на стъпалото. Това създава определени предпоставки за тяхното нараняване. В допълнение, топографски, плантарната артерия образува дъга с дигиталните съдове, простиращи се от нея точно на нивото на тарзометатарзалната става и често се уврежда при травма, причинявайки тежко кървене..

От клинична гледна точка един от тях е от особено значение сред връзките, който се нарича от хирурзите и травматолозите ключът на Lisfranc на ставата..

Неговите влакна са разположени в медиалната зона на стъпалото и са насочени от вътрешната сфеноидна кост към основата на втората метатарзална кост. По време на наранявания тази връзка може да загуби целостта и здравината си, което като че ли "отваря" цялата става и създава предпоставките за нейното увреждане. Освен това при някои хирургични процедури, които осигуряват свободен достъп до ставата на Lisfranc, е необходима умишлена дисекция на лигамента..

Поради ниската подвижност на тарзометатарзалната артикулация надлъжният и напречният свод на стъпалото се поддържа във физиологично състояние, което равномерно разпределя натоварването по всички части на стъпалата. Освен това, ставата на Lisfranc участва в плантарна флексия и гръбното удължаване на стъпалото.

Травма на ставите

Травматичните наранявания на краката са много чести, като около 20-30% от случаите се случват в тарзометатарзалните стави в комбинация с метатарзалните кости. Изолирано увреждане на ставата на Лисфранк се диагностицира много рядко (по-малко от 1% от всички фрактури и 2% от всички дислокации), най-често се наранява допълнително с фрактури на метатарзални кости или с комбинирана травма на крака, когато се нарушава целостта на много от нейните структури.

Такава ниска честота на изолирани ставни наранявания се обяснява с високата му стабилност и здравина, защита чрез връзки и ставни капсули, както и разумно преразпределение на товара. Последното наблюдение се потвърждава и от факта, че преобладаващото мнозинство от пациентите с наранявания на ставите на Лисфранк са млади мъже на възраст до 35-40 години, които се занимават професионално със спорт или водят активен начин на живот..

В повечето случаи комбинираните наранявания се диагностицират, когато фрактури на костите на метатарзуса водят до различни увреждания на ставата на Lisfranc.

По своята същност тези условия се класифицират, както следва:

  • фрактури (пълни и непълни, затворени и отворени);
  • дислокации (частични или пълни) поради разкъсване или разтягане на лигаментните структури. В този случай се губи стабилността на ставните стави и костите на метатарзуса губят правилната ориентация: те "отиват" към плантарната или гръбната страна, в страничната или медиалната посока.

В случаите на дислокация, страничните и гръбните форми на увреждане са по-чести. Понякога при много тежки наранявания на стъпалото увредените кости на метатарзуса могат да бъдат в различни равнини и да имат различна посока. В този случай хрущялните структури на ставата на Лисфранк също са много сериозно наранени..

В зависимост от това как ще бъдат разположени метатарзалните кости след нараняване, нараняванията се подразделят, както следва:

  • вътрешни и външни;
  • гръбначен и плантарен;
  • дивергентни или дивергентни;
  • комбинирани или многократни.

Основни причини

Както вече споменахме, травмите на ставите често се случват по време на спортни дейности или други активни човешки дейности, без участието на външна сила. Тези наранявания се означават като нискоенергийни наранявания и възникват, ако човек извие крака, препъне се или падне в позиция на плантарна флексия..

Възможни са и високоенергийни наранявания, които възникват в резултат на изразен ефект на външна сила. Например, когато удряте директно крака или когато кракът удря твърд предмет (футбол), когато падате от височина или когато силно притискате крака с тежки предмети. Често подобни инциденти се случват на работното място или по време на пътнотранспортни произшествия. По правило такива наранявания на ставата на Lisfranc се съчетават със сериозни увреждания на всички структури на стъпалото..

Симптоми

Симптомите на нараняване на ставите на Lisfranc са подобни на тези, придружаващи други наранявания на крака. Пострадалият отбелязва силна болка, локализирана в средната зона на стъпалото, нарастващо подуване, загуба на движение на пръстите на ръцете и краката и невъзможност за изправяне на крака. Такива признаци на увреждане не са специфични, но при преглед могат да се открият по-характерни симптоми на наранявания на ставата на Lisfranc..

Това се отнася до няколко вида деформации на стъпалата, които се развиват в резултат на нарушаване на целостта на костните структури и връзки на ставата. Така че, с вътрешна дислокация на стъпалото в предната част, той се измества навътре, с външен - навън. Освен това, при странично изкълчване поради изместване на тарзалните кости, изпъкналостта, която е клиновидна кост, става видима на гърба. До него можете да усетите прибирането на меките тъкани. С медиална дислокация на вътрешния ръб на стъпалото, част 1 на метатарзалната кост под формата на издатина е ясно видима, кубоидната кост също излиза на външния ръб.

Ако възникне дивергентна дислокация, когато външна сила е довела до разминаване в различни посоки на структурите на ставата на Лисфранк, тогава има видимо разширение на предната част на стъпалото. В този случай основата на първата метатарзална кост ще се издуе на вътрешния ръб на стъпалото, а основата на петата - на външния ръб.

В случаите на плантарна дислокация, когато стъпалото е прекалено огънато, почти всички хрущялни образувания и връзки на ставата са засегнати. Линията на дислокация ще съответства на анатомичната линия на ставата и външно това се проявява от костните издатини, образувани от костите на тарза. Костите на метатарзуса, напротив, потъват (задълбочават се), поради което се наблюдава дефицит на тъкани пред дългата костна издатина. Ако дислокацията настъпи в дорзална посока, тогава в проекцията на ставата на Лисфранк се определя линията на депресия и пръстите са в състояние на разширение поради опъването на екстензорните сухожилия.

При всички видове луксации или луксации на фрактури се наблюдава промяна и в сводовете на стъпалото. И така, напречната дъга е сплескана с гръбни наранявания и леко увеличена с плантарни. Предната част се разширява с странични, медиални и дивергентни видове увреждания. Освен това се визуално съкращава с плантарни или гръбни дислокации..

Ако се получи фрактура, ръбовете на костните структури увреждат меките тъкани, причинявайки капилярно кървене и образуване на хематом. В случай на увреждане на плантарната артерия, кървенето може да се увеличи няколко пъти, което клинично се проявява чрез постоянно и бързо нарастващо натрупване на кръв под кожата и в интерстициалните пространства на стъпалото, масивен оток и увеличаване на обема на тъканите.

В някои ситуации симптомът на Барски може да бъде ясно дефиниран, състоящ се в наличието на изолиран хематом на подметката. Този симптом се счита за специфичен при наранявания на калтенеуса, но се среща и при наранявания на ставата на Лисфранк. Характерно е, че плантарният хематом не се образува веднага след нараняването, а на 2-3 дни, което е свързано с постепенно натрупване на кръвни маси под кожата, оттичащи се от дълбоките междуфасциални пространства на стъпалото.

Диагностични характеристики

След нараняване пациентът трябва да се свърже с хирурга или травматолога на поликлиниката или травматологичния център възможно най-скоро. Когато изследва жертвата, лекарят събира данни за оплаквания и анамнеза (фактът на нараняване), внимателно изследва патологичните симптоми. Но за да се установи окончателно вида на увреждането на стъпалото и по-специално на ставата на Lisfranc, са необходими допълнителни изследвания..

Най-често срещаният и достъпен е рентгеновото изследване, което се извършва в 3 проекции: права, странична и коса, тоест под ъгъл от 30 градуса. Ако изместването на костните структури е доста изразено, тогава при рентгеновите лъчи линиите на счупване и разделяне на костните фрагменти, разширяването на междукостните пространства, признаци на несъответствие на повърхностите на костите помежду си са ясно определени.

В тези случаи диагнозата е бърза и надеждна, но понякога може да бъде трудна. По-специално диагностичните неточности могат да бъдат обяснени чрез наслагването на сенки от тарзалните кости една върху друга, което може визуално да създаде линия на фрактура. За да се изключат тези моменти, е необходимо например да се направи рентгенова снимка на здраво стъпало и да се сравнят получените данни помежду си..

За съжаление, не е възможно да се изясни вида на увреждането на сухожилията и сухожилията с помощта на рентгенова снимка, така че често следващата диагностична стъпка е компютърна томография. Този метод ви позволява да „видите“ и най-малките детайли на нараняването, което е засегнало костните, хрущялните или мекотъканните структури на ставата на Лисфранк, както и да диагностицирате скрити наранявания на стъпалото.

Успехът на терапията и, без преувеличение, по-нататъшният живот на пациента зависи от навременността и правилността на диагнозата..

Ако се потърси медицинска помощ със закъснение, ако нараняването е многократно и тежко, ако не са използвани всички терапевтични ресурси, тогава е много вероятно да се образуват сериозни усложнения след наранявания на ставата на Лисфранк. Те включват постоянна деформация на стъпалото, посттравматична артроза, синдром на хронична болка.

Методи на лечение

Лечението на наранявания на тарзометатарзалната става е винаги хирургично, само методите за извършване на интервенции се различават. Много хирурзи са съгласни, че затвореното редуциране с помощта на метални жици на Киршнер или специални фиксиращи устройства е необходимо за възстановяване на целостта на ставата. Някои от тях се придържат към метода на перкутанна фиксация, докато други извършват трансартикуларно (през ставата). В допълнение се използва тягова тяга за пръстите или специални тежести на стъпалото, за да се елиминира деформацията. Понякога при леки наранявания е достатъчен само гипс, който фиксира ставата и цялото стъпало като цяло.

Затворена редукция може да се разглежда в сравнение с отворена редукция, когато меката тъкан се разрязва и ставата на Lisfranc се отваря, по-малко травматично. Този метод обаче не винаги позволява абсолютно анатомично подравняване на костните фрагменти, поради което в някои случаи е показана открита редукция..

По време на тази операция хирурзите могат визуално да преценят степента на нараняването и да контролират хода на интервенцията, те могат не само да свързват костни фрагменти с метални конструкции, но и да шият части от повредени връзки и сухожилия..

Ако се диагностицира дислокация на ставата на Лисфранк, тогава най-често се извършва ръчно намаляване с помощта на сцепление за пръстите и анти-сцепление за глезенната става, което ви позволява да възстановите дължината и формата на стъпалото. Страничната деформация също се елиминира ръчно. С успеха на редукцията, ставните повърхности заемат физиологично положение, което е придружено от характерно щракване.

При всеки метод продължителността на терапията обикновено е 2 месеца или повече. Естествено, колкото по-тежко е нараняването, толкова по-трудно и отнема време лечението. След извършване на репозицията следва етап на сливане на костни фрагменти (консолидация) и възстановяване на меките тъкани. Тогава започва дълъг период на възстановяване. Той включва курсове по физиотерапия, масаж, задължителни физиотерапевтични упражнения. Всички тези методи позволяват на стъпалото да възстанови напълно формата и функциите си..

Някои от препоръките на лекуващия лекар също са много важни за пациента, които помагат за „консолидиране“ на положителния ефект от лечението:

  • използвайте стелки-подложки за поне 1 година и, ако е необходимо, ортопедични обувки;
  • всички мостри на обувки, летни и зимни, трябва да са на плътна и еластична подметка, с нисък и широк ток;
  • физическата активност трябва да бъде строго дозирана през първите 6 месеца след операцията;
  • избягвайте продължително стоене на крака, както и удари с наранен крак;
  • у дома, независим масаж на краката, лечебни билкови вани, компреси, термични процедури са добре дошли;
  • рутинни прегледи на хирурга в рамките на 1 година.

Компетентното цялостно лечение и стриктното спазване от страна на пациента на всички лекарски предписания позволяват да се възстанови работоспособността за кратко време. В зависимост от тежестта на нараняването това се случва 2-6 месеца след наранявания на ставите на Лисфранк.

Lisfranc и Chopard съвместни

Комбинацията от костите на стъпалото образува ставата на Chopar и подвижната става на Lisfranc. Ставите се държат на място чрез здрави плантарни връзки. Честите наранявания на ставите са наранявания и заболявания - артрит, артроза, остеопороза. Ако се появи дискомфорт в стъпалото, се препоръчва да се консултирате с лекар, който ще диагностицира, предпише лечение и ще даде превантивни препоръки..

Локализация и структура

Ставата на Chopard е разположена в тарзалната област, по-близо до глезена, и съчетава талонавикуларната и плътно-кубоидната става. Те се държат на място чрез силна раздвоена връзка, която произхожда от върха на калканеуса, покрива скафоидно-кубовидните костни структури. Тази съединителна тъкан се нарича "ключ на Chopard".

Анатомията на Lisfranc става включва клиновидни и кубовидни метатарзални стави, които са разположени по-близо до дисталния край на стъпалото. Ставните образувания укрепват междукостните метатарзални клинови връзки, които обединяват втората сфеноидна и метатарзална кости. Този лигаментен апарат се нарича "ключ на Лисфранк".

Защо се появяват патологии на ставите на Chopard и Lisfranc??

Такива подвижни стави на стъпалото са подложени на голям стрес, тъй като те държат тежестта на тялото на човек по време на движение и в изправено положение, те са най-податливи на наранявания и заболявания..

Основните причини за травматични наранявания и заболявания на опорно-двигателния апарат (MAD) са следните фактори:

  • усукване на крака;
  • скачане от височина;
  • директен удар в стъпалото / краката върху твърд предмет;
  • спортуване, където основното натоварване пада върху долните крайници;
  • професионална дейност, свързана с дълъг престой в зоната на вибрации и удар;
  • липса на калций в организма;
  • лоши навици и нездравословна диета.
Обратно към съдържанието

Симптоми: как да разпознаем заболяване?

Травматично увреждане

Най-честите наранявания на ставите на Chopard и Lisfranc са контузии, навяхвания, изкълчвания или фрактури. Признаците за различни видове наранявания са показани в таблицата:

Вид нараняванеСимптоми
НараняванеБолезненост при натискане
Подпухналост и хематом
Изпълнението на краката е запазено
НавяхванеСилна болка, особено при ходене
Нестабилност на ставите
Подуване
Дислокация и сублуксацияИнтензивна болка
Оток и хематом
Нестабилност на ставите
Частична или пълна загуба на функционалност на крака
ФрактураКрекБолка, подуване и подуване
Затруднено движение
Затворено с отместванеЗагуба на функционалност на стъпалото
Неестествена подвижност на костите там, където не трябва да бъде
Обширен хематом
Често се комбинира с дислокация (луксация луксация)
ОтворетеКостта се натрошава на фрагменти
Нарушаване на целостта на кожата с костни фрагменти и образуване на рани
Обратно към съдържанието

Костни заболявания

Най-често диагностицираната артроза, артрит и остеопороза. Как се проявяват неразположенията в ставите на Chopard и Lisfranc е показано в таблицата:

БолестСимптоми
АртрозаКракът много боли
Creak или криза
Разстройство на походката
Тежка деформация на стъпалото
АртритСилна болка
Ставите са уголемени
Подуване, подпухналост, зачервяване
Общо влошаване
Местно и общо повишаване на температурата
ОстеопорозаХарактеризира се с крехкост на костите и чести фрактури, които се случват без прилагане на сила
Обратно към съдържанието

Диагностични методи

Патологиите на ставите на Chopard и Lisfranc се диагностицират от ортопед или травматолог. Лекарят прави анамнеза, провежда визуален преглед и предписва диагностични процедури, като например:

  • рентгенография;
  • сцинтиграфия;
  • артроскопия;
  • Ултразвук;
  • компютърно или магнитно резонансно изображение;
  • общи и биохимични кръвни тестове.
Обратно към съдържанието

Лечение: кои методи са ефективни?

Наркотици

Травматичните наранявания се лекуват с обездвижване и прилагане на гипсова отливка, ортеза или шина. За облекчаване на болката и възпалението се препоръчват лекарства:

  • Диклофенак;
  • Долобене;
  • Apizartron;
  • „Дълбоко облекчение“;
  • "Долгит".

При дегенеративно-дистрофични заболявания са необходими хондропротектори:

  • „Дон“;
  • "Артра";
  • "Хондроксид".
Лекарството възстановява костната тъкан.

Ако ставата на Чопаров и Лисфранк е засегната от остеопороза, трябва да се използват калциеви препарати:

  • "Калциев глюконат";
  • "Калцемин";
  • "Калций D3 Никомед";
  • "Калций-Витрум".

Всички лекарства трябва да се приемат, както е предписано от лекар, самолечението е неприемливо. За да се възстанови подвижността на стъпалото, трябва да се посещават сесии по физиотерапия, масаж, мануална терапия, водни процедури, а също така да се прави укрепваща и възстановителна гимнастика всеки ден. Степента на натоварване на стъпалото трябва да се определя от лекаря, за да се избегне рецидив на заболяването.

Усложнения

Нелекуваните или пренебрегвани наранявания и заболявания, които засягат ставите на Lisfranc или Chopard, водят до следните последствия:

  • хронична болка;
  • деформация на стъпалото;
  • плоски стъпала;
  • патология на ставите на коленете и таза;
  • неправилно сливане на костите и поява на фалшива става.
Обратно към съдържанието

Предотвратяване

За да запазите ставите на Lisfranc и Chopard непокътнати, се препоръчва да се избягват падания. Обувките трябва да бъдат избрани удобни, с широка, стабилна пета не по-висока от 4 см. По време на спорт трябва да използвате специални подложки, които поддържат стъпалото. Необходимо е да укрепите имунната система и да се храните правилно, да се откажете от лошите навици, да водите активен начин на живот и да контролирате теглото.

14. Кости на стъпалото. Глезенна става.

Стъпалото, ossa pedis, има три секции: тарзус (тарсус), метатарзус (метатарзус) и фаланги на пръстите. Две повърхности: гръбна и плантарна (facies dorsalis и plantaris). Тарзусът се състои от 7 кости: талус, калканеус, кубоид, скафоид и три клиновидни (медиална, странична и междинна). Талусът е талусът, има блокче отгоре и ставни повърхности на глезена. Калканеусът има туберкула и опора на талуса. Между талуса и калканеуса има депресия - тарзалния синус (tarsi sinus). Метатарзус - 5 къси тръбни кости, най-дебелата и най-късата е 1-ва, най-дългата е 2-ра. Костите на метатарзуса имат основи, тела и глави. Палецът се нарича Halyuks. Глезенната става е артикулационният талокруралис, образуван от талусния блок, ставната повърхност на пищяла и глезените на пищяла и фибулата. Ставата е сложна, с форма на блок, едноосна. Дорзална и плантарна флексия на стъпалото е възможна. Ставни връзки. От страничната страна на страничния малеол на фибулата започват 3 връзки: предната талофибуларна, задната талофибуларна и калканеофибуларната. От медиалната страна капсулата е подсилена от делтоидния лигамент, тя има 4 части - тибиално-навикуларна, тибиално-калканеална и предна и задна тибиална талус.

15. Сводовете на стъпалото. Стави на Chopar и Lisfranc.

Стъпалото има сводове, благодарение на които действа като пружинираща опора за долния крайник. 5-те надлъжни свода започват от калциевата кост, разпръсквайки се напред, по тарзалните кости до главите на метатарзалните кости. Най-високите точки на надлъжните сводове образуват напречен свод - сводест. Благодарение на сводовете, стъпалото не се поддържа от цялата подметка, но има три опорни точки: калканеалната туберкула и главите на 1-ва и 5-та метатарзални кости. Сводовете се държат от формата на съседните кости, пасивно „стягане“ на сводовете, т.е. връзки и активни „издухвания“ - мускулни сухожилия. Най-мощният лигамент на стъпалото е дългият плантарен лигамент, а има и плантарно-калканеално-навикуларен лигамент. Ставата на Чопар е напречна става на тарза, тя обединява две стави - калканеално-кубоидна и талусно-навикуларна. Ставата, в допълнение към собствените си връзки, има обща раздвоена връзка (ligamentum bifurcatum), тя започва от калканеуса. Едната част е калканеонавикуларна, другата калканеокубоидна, отиваща към съответните кости. Когато се разсече раздвоеният лигамент, целостта на стъпалото е нарушена, поради което се нарича ключ на Шопаровата става. Ставата на Lisfranc е тарзометатарзалната става. Състои се от малки, изолирани стави, между трите сфеноидни и метатарзални кости и кубоидната кост. Капсулите на тези стави са подсилени с множество връзки. Един от тях, медиалният тарзометартазален лигамент, между медиалния клиновиден и 2-ри метатарзални кости се нарича ключ на ставата на Лисфранк, като основният, който държи ставата.

16. Въздушни кости на черепа. Структурата на клиновидната кост.

Въздушните кости на черепа имат синус вътре, облицован със лигавица и изпълнен с въздух. Въздухът навлиза в тях от носната кухина, с която всички те комуникират. Въздушните кости на черепа включват челната кост, горната челюст (максиларен синус), етмоидната кост с етмоиден лабиринт и клиновидната кост. Сфеноидната кост - os sphenoidal, заема централно положение в основата на черепа. Разграничава тялото, големите и малките крила (ала) и криловидните процеси (processus pterygoideus). Тялото има кубовидна форма и 6 повърхности (горна, долна, предна, задна и странична). Вътре в тялото има синус, разделен от преграда; на долната повърхност има вход към синуса, на горната повърхност има вдлъбнатина - турско седло с хипофизна ямка, седло отзад и седловинна туберкула, пред която има жлеб на кръстовището, отстрани на тялото има сънливи канали. В основата на по-малките крила са зрителните канали (зрителните нерви преминават) между по-малкото и по-голямото крило - горната орбитална цепнатина (окуломоторът, блокът, абдуцентите и 1-ви клон на тригеминала - проходът на зрителния нерв). Голямото крило има повърхностна следа - мозъчна, орбитална, темпорална, максиларна. На голямото крило има три дупки - кръгла (максиларен нерв), овална (долночелюстна) и спинозна (средна менингеална а.). Криловидните израстъци имат странична и медиална плоча с кука. В основата на криловидните израстъци е криловидният (vidia) канал.

Arthronosos

Лакът