Как да се излекува дисплазия на тазобедрените стави при кърмачета

Дисплазия на тазобедрените стави се диагностицира при 3% от бебетата. Често патологията се проявява веднага след раждането на дете. Характеризира се с недоразвитие на ставата и нейните елементи или слабост на мускулните връзки. Навременното лечение ще избегне сериозни здравословни проблеми за бебето в бъдеще..

Методи за лечение на тазобедрена дисплазия при деца

Лекарят-ортопед, въз основа на данните от рентгеново и ултразвуково изследване, предписва използването на устройства, подходящи за възрастта и спецификата на заболяването, масажни и физиотерапевтични процедури за малък пациент. Съвременната медицина официално използва повече от 50 метода за лечение на дисплазия при деца от различни възрасти. Лекарства за такова заболяване не се използват..

Комплексната терапия ви позволява да укрепите мускулите, да увеличите тонуса и еластичността им, да нормализирате притока на кръв към увредената област и да ускорите процеса на регенерация на тъканите.

В екстремни случаи, когато горните методи на лечение не донесат желаните резултати или заболяването е диагностицирано твърде късно, се използва хирургическа интервенция.

Стремената на Павлик

За ефективно лечение на дисплазия тазобедрената става трябва да бъде фиксирана в правилната позиция. По физиологични причини човек няма да може самостоятелно да държи краката си свити дълго време. За това се използват функционални методи на лечение..

Принципът на този метод е да се осигури флексия на долните крайници в колянната и тазобедрената става с помощта на стремена.

Първоначално се използват твърди конструкции, които в крайна сметка са заменени от по-удобни. Днес стремената на Павлик са ортопедично устройство, направено от мека тъкан. Такъв продукт се състои от превръзка на гърдите, презрамки, прибиращи се и огъващи ленти.

За лечение на дисплазия на тазобедрените стави при деца след една година често се използват шината на Vilensky, възглавницата на Frejk и шините за отвличане за ходене.

Широко повиване

Лечението на дисплазия на тазобедрените стави при новородени се извършва с помощта на техниката на широко повиване. Този метод на терапия включва фиксиране на краката на бебето в разведено състояние..

Безплатното повиване дава възможност да се елиминират първите развиващи се симптоми и да се предотврати прогресирането на болестта.

Масаж

При дисплазия на тазобедрените стави масажът се предписва от лекар-ортопед въз основа на резултатите от изследването, рентгеновата снимка, ултразвука. Манипулациите могат да се извършват без премахване на ортопедични конструкции.

Правила за извършване на масаж с DTBS:

  • Бебето трябва да бъде положено на равна, твърда повърхност. Най-подходящата за тази цел е маса за повиване..
  • Препоръчително е да покриете повърхността с мушама: поглаждащите движения на масажиста често провокират уриниране.
  • Масажен сеанс се извършва веднъж дневно сутрин, когато детето не иска да яде и да спи.
  • За да се получат положителни резултати, е необходимо да се проведат 2-3 курса на терапевтичен масаж, състоящ се от 13-15 сесии.
  • подобни манипулации са доста сериозна тежест за бебетата през първата година от живота, поради което между курсовете трябва да има поне 1 месец почивка.

За масажа е необходимо да изберете специалист, който има опит в работата с малки деца и е специализиран в такива заболявания. Родителите имат право да извършват самостоятелно ежедневен релаксиращ масаж за детето преди лягане.

Физиотерапия

Терапевтичната гимнастика е задължителна част от комплексната терапия на дисплазия на тазобедрената става. Упражненията се извършват не само по време на лечението, но и по време на последваща рехабилитация. В допълнение към DTS, физиотерапевтични упражнения се предписват след намаляване на тазобедрената дислокация.

Изпълнението на гимнастика при лечение на патология помага да се осигури:

  • нормално формиране на тазобедрената става;
  • възстановяване на правилната конфигурация на ставата;
  • укрепване на мускулните групи на бедрото, които поддържат главата на бедрената кост;
  • нормална физическа активност;
  • пълно физическо развитие;
  • нормализиране на кръвообращението в тазобедрената става;
  • намаляване на вероятността от усложнения.

За бебета от първата година от живота терапевтичните упражнения ще бъдат включени в масажния комплекс и се извършват пасивно.

Деца под 3-годишна възраст получават следните упражнения:

  • намаляване и разреждане на бедрата, докато лежите по гръб;
  • заемане на изправено положение от легнало положение;
  • пълзене;
  • заемане на изправено положение от седнало положение;
  • упражнения за крака: флексия-екстензия, въртене на краката и стъпалата и др.;
  • упражнения за укрепване на коремните мускули;
  • набор от дихателни упражнения.

Физиотерапевтичните упражнения се извършват под ръководството на специалист или родители, получили необходимите инструкции за работа с детето. Курсът на гимнастическите упражнения се разработва индивидуално за всеки малък пациент, въз основа на тяхната специфичност и тежестта на заболяването.

Плуване

Водните процедури се препоръчват за деца на всяка възраст. Те имат благоприятен ефект върху състоянието на самата става и върху всички мускулни групи. Плуването ви позволява да нормализирате кръвообращението, да увеличите еластичността на мускулната тъкан, да възстановите тонуса й без излишен стрес върху тазобедрената става.

Остеопатия

Счита се за алтернативно лечение на DPT. Опитен остеопатолог, извършвайки много нежни безболезнени манипулации, връща ставата в естественото й положение и възстановява двигателните й функции. Освен това лекарят помага за облекчаване на прекомерното мускулно напрежение, възстановяване на тонуса и еластичността им и нормализиране на кръвообращението в костната и хрущялната тъкан..

Намаляване на луксацията и лечение с кокситна превръзка

Получената дислокация се диагностицира с помощта на рентгенова снимка или ултразвук. Лечението преди всичко зависи от възрастта на пациента. За бебета на възраст под 1 година, изкълчването се отстранява лесно с помощта на ортотични шини и други устройства. Хирургията често се предписва на деца под 5 години.

Забранено е лечението на дисплазия на тазобедрените стави при кърмачета чрез затворено намаляване на вродената дислокация на тазобедрената става:

  • със значително изместване на главата на бедрената кост;
  • когато капсулата на ставата се превърне в нейната кухина;
  • с изразено недоразвитие на ацетабулума.

Такава нехирургична манипулация трябва да се извършва под обща анестезия. С помощта на рентгенова снимка лекарят връща главата на бедрото в естественото му положение. След това, в продължение на най-малко шест месеца, върху таза и долните крайници се нанася гипсова кокситна превръзка, фиксираща краката на детето в разведено положение. След отстраняването му се извършват масаж, терапевтични упражнения и физиотерапия.

Операция

Късна диагноза, значително недоразвитие на главата на тазобедрената става, неефективно лечение и тежка дислокация с изместване стават индикация за операция. Хирургическа интервенция се използва за възстановяване на ставни движения и нормализиране на кръвообращението.

Операцията за дисплазия на тазобедрените стави при деца е изключителна мярка, тъй като такъв метод на лечение може да доведе до развитие на усложнения: възпалителни процеси, обилна загуба на кръв, нагнояване и некроза на тъканите.

Физиотерапия

При дисплазия ортопедът предписва курс на физиотерапия. Необходимо е да преминете 2-3 курса годишно, състоящи се от 13-15 сесии. При подобна патология се използват електрофореза, магнитотерапия, калолечение..

Провеждането на физиотерапевтични мерки помага за намаляване на синдрома на болката, подобряване на кръвообращението в хрущялната тъкан, която образува ставата. Процедурите са ефективни и след операция. Позволява ви да ускорите възстановяването и да премахнете нежеланите симптоми, възникнали по време на операцията.

Физиотерапията позволява лечение на дисплазия на тазобедрената става при деца под една година без фиксиране, което значително опростява процеса на грижа за дете и не пречи на естественото развитие.

Опасността от игнориране на симптомите на патологията

Липсата на своевременно лечение на TPA при дете може да доведе до развитие на усложнения:

  • некроза на главата на бедрената кост и ставните тъкани;
  • дегенеративна артроза на тазобедрената става;
  • развитие на фалшива става;
  • неправилно подравняване на таза;
  • амиотрофия;
  • контрактура;
  • куцота;
  • хронична болка;
  • загуба на двигателна активност;
  • увреждане.

Ако симптомите на заболяването са били открити навреме в ранните етапи от развитието на патологията, лечението дава положителни резултати. Колкото по-голямо е детето, толкова по-голяма е вероятността от рецидив и назначаването на хирургическа интервенция за лечение на патология. За да се избегнат негативни прогнози, родителите трябва да се консултират с лекар при първите тревожни симптоми..

Дисплазия на тазобедрените стави

Какво е дисплазия на тазобедрената става

Ако вярвате на статистиката, в постсъветското пространство днес дисплазията на тазобедрената става се появява 5 пъти по-често, отколкото в СССР. Експертите казват, че това е пряко свързано с влошаването на екологичната обстановка..

Тазобедрената дисплазия (вродена дислокация на тазобедрената става) е необичайно образуване на става преди раждането. Особеността се крие във факта, че всички структурни части са слабо развити и много често се срещат.
Сред разстройствата при новородени, причинени от дисплазия, има:
• Ацетабулумът на бедрената кост само леко излиза извън нормалните граници;
• Главата на бедрената кост частично излиза от ацетабулума;
• Главата на бедрената кост е напълно извън ацетабулума;
• Неразвита (незряла) тазобедрена става. Тази патология може да бъде открита само с помощта на ултразвук.
Дисплазията възниква поради редица различни причини, сред които основните са:
• Болест на мама за първи път на 12 седмици от бременността. Тъй като именно през този период се формират ставите на плода.
• Екологично неблагоприятна ситуация.
• Нарушения в ендокринната система на майката.
• Стрес и преумора на мама.
• Генетично предразположение.
• Положение на седалището на плода.
• Полът като жена, тъй като има научни доказателства, че момичетата са много по-склонни да имат дисплазия.

Често дисплазията при новородено се диагностицира в първите часове след раждането. Тъй като дори когато е прегледан в родилната зала, опитен акушер-гинеколог може да забележи нарушения. Но има моменти, когато подобна болест се проявява през първите месеци от живота..

Следователно клиничната картина и симптомите на заболяването имат индивидуални характеристики..

Симптоми на дисплазия на тазобедрената става

1. Невъзможност за разстилане на бедрата в страни.
2. Чува се щракане, когато се опитвате да разнесете краката отстрани.
3. Един от краката може да е по-къс от другия. За целта измерете дължината им в удължено положение и, притискайки краката към масата, обърнете внимание на височината на капачките на коляното.
4. Асиметрично подреждане на кожни гънки на краката. Но този фактор не е най-информативен, тъй като почти половината от здравите деца имат асиметрични гънки..
Ако своевременно не потърсите помощ от специалист, детето ще започне да ходи много по-късно от връстниците си, може да се развие куцота и гръбначният стълб да не се формира правилно.

Как се диагностицира дисплазия на тазобедрената става??

Първоначално бебето се изследва, но всички изброени по-горе симптоми не са решаващи при диагнозата. След като лекарят забележи несъответствие с установената норма, малкият пациент се изпраща за ултразвукова диагностика и рентгенови лъчи. Те дават възможност да се определи тежестта на луксацията на тазобедрената става или неговата незрялост. За повечето страни по света отдавна се е превърнало в норма да се провежда ултразвук в болницата, което прави възможно по-ефективното лечение. Ултразвукова диагностика може да се извърши в рамките на една седмица след раждането, но рентгенографията може да покаже несъответствия само след 3 месеца, когато започне осификацията и проблемите станат видими на снимката.

Лечение на тазобедрена дисплазия

След поставяне на диагнозата започва незабавно лечение. Дори в отделението на родилното отделение майката се учи на правилното повиване с такава диагноза. Когато краката на бебето трябва да бъдат свити и широко раздалечени. Този метод на повиване се нарича широк, а позата - жабешка поза. Именно в това положение започва правилното образуване на ацетабулума..
Паралелно се изпълнява малък набор от упражнения:
• Флексия и удължаване на краката на свой ред;
• Въртене на краката навътре и навън;
• Вдигане на краката встрани и връщане в изходна позиция.
Полезно е да се извършва такова физическо възпитание 5-6 пъти на ден, като се изпълнява всяко упражнение поне 15 пъти. В този случай заниманията трябва да се провеждат по игрив начин, придружен от нежно майчино пеене или просто говорене. За да накара детето да се чувства максимално комфортно, ако започне да плаче, по-добре е да оставите бебето само за час-два.
Гимнастиката с дисплазия на тазобедрената става трябва да се извършва на твърда повърхност, така че пелената е по-добра от леглото за подобни манипулации.

Освен това на бебето се дава терапевтичен масаж на гърба и краката. Месенето, триенето, поглаждането могат да се извършват както от специалист в началото, така и от майка независимо в бъдеще.

Специални устройства за дисплазия

Освен това лекуващият лекар избира индивидуално устройство, което да поддържа краката на бебето в желаната позиция. Не може да бъде:
• Стремената на Павлик са евтин и много ефективен начин за лечение на дисплазия. С това устройство движенията на тазобедрената става са възможни само в строго определен диапазон, който

ви позволява да контролирате позицията на тазобедрената става. Стремената ви позволяват да смените памперса или да изкъпете бебето, без да ги махате, което е много удобно. Тъй като в повечето случаи стремената на Павлик ще трябва да се използват поне 6, а понякога и 12 седмици, без да се отстраняват дори по време на хигиенните процедури. С течение на времето, когато ставите станат по-здрави, те могат да бъдат използвани на непълен работен ден или по време на сън. Резултатите от лечението са много обнадеждаващи, тъй като около 99% от пациентите са излекувани. С такова лечение лекарите изключват многократната дисплазия.
• Възглавницата Frejka е специална мека възглавница с презрамки за фиксиране, която работи на принципа на безплатно повиване. Той има противопоказания (недоразвитие на тазобедрената става) и усложнения (възможност за развитие на асептична некроза). Ортопедът ще ви каже как правилно да изберете и използвате възглавницата. Коментарите на родителите са противоречиви - за някои този метод е панацея, за други - ужасно неудобен начин на баба. Но лекарите смятат, че използването на възглавницата на Фрейк е много ефективно лечение..
• Бикините на Becker са гумени бикини с метална подложка, които изобщо не позволяват на детето ви да движи краката си.
• Гуми. Има гуми CITO и гуми Vilenskiy - това са винтови дистанционни елементи, изработени от метал, с регулируем ъгъл на краката. Те се използват в особено тежки случаи и се носят за период от 3 месеца. Детето трябва да прекара всички 24 часа в тях, единственото изключение може да бъде къпането.

Децата, които са принудени да носят изброените по-горе устройства, изпитват постоянни неудобства. Те са лишени от възможността да плуват ежедневно. Ето защо майките трябва да обърнат специално внимание на състоянието на кожата на детето си. Използвайте, ако е необходимо, специални бебешки кремове, за да избегнете разтриване, дразнене и възпаление.
Под стремената в долната част на тялото може да се носи само пелена; при подмяната й в никакъв случай не трябва да държите бебето за краката. Трябва да го вдигнете до басейна с цялата си ръка. Всички останали дрехи се носят върху ортопедични продукти. Ако презрамките са втрити, можете да носите тънка памучна долна долна риза или блуза. Всяко устройство трябва да бъде абсолютно чисто. Дори малко количество талк или бебешки изпражнения могат да раздразнят кожата. Също така не можете да премахвате или разхлабвате гуми, бикини и стремена поради капризите или истериките на бебето, тъй като в такива случаи всички шансове за възстановяване са намалени и детето може да остане инвалидно..
Ако ортопедичният хирург е разрешил използването само на широко повиване, родителите трябва внимателно да следят положението на краката по време на хранене и будност, за да предотвратят информацията си.

Последици от игнорирането на дисплазия на тазобедрената става

През първите 12 месеца от живота на детето педиатърът провежда ежемесечен общ преглед, който определя общото състояние на детето и оценява положението на краката. Когато възникнат съмнения, родителите с бебе се насочват към среща с ортопед.
Някои родители имат свои собствени възгледи за правилното развитие на децата, поради което посещенията при лекари обикновено се пренебрегват. И не винаги е възможно самостоятелно да разпознаете симптомите на дисплазия на тазобедрената става. В крайна сметка дори специалистите използват ултразвук и рентгенография, за да поставят правилната диагноза, какво да кажем за майките и татковците. Детето не се оплаква от болка, патологиите са невидими с просто око, дори по-късно от съседните деца, но детето прави първите стъпки.
Междувременно неправилното подравняване на главата на бедрената кост води до изкълчване, болест на Perthes и деформиране на артроза. Също така, в по-напреднала възраст настъпва осификация на ставите, която предотвратява връщането на главата на бедрената кост в здраво положение, дори когато се използват твърди ортопедични шини.
Некорректираната дислокация на тазобедрената става може да доведе до дисплазия коксартроза, която се проявява по време на хормонални смущения или промени в тялото. А едно на пръв поглед здраво дете на 12 години започва да се оплаква от ужасна болка и невъзможност да се движи нормално. Особено опасно е, че съществува риск от инвалидност.

Операции при дисплазия на тазобедрената става

За деца в предучилищна възраст операцията се извършва само когато другите методи не дават положителна динамика. При дисплазия на тазобедрената става извършете:
• Фиксирането с мазилка е метод, при който сухожилието се разтяга с помощта на мазилка, за да се формира правилното положение на тазобедрената става в бъдеще.
• Тенотомия - хирургично уголемяване на сухожилието по размер.
• Отворена редукция - специалистът подготвя съседни тъкани за поставяне на главата на бедрената кост в правилното положение.
• Остеотомия на бедрената кост - бедрената кост се прекроява, за да се побере по-точно в ацетабулума. Използвайте метални или пластмасови плочи за фиксиране..
• Остеотомия на таза - в този случай не бедрените кости са изкуствено деформирани, а тазовата.
• Артрограма - по същество това е преглед на пациента от хирурга под въздействието на анестезия за постигане на пълно отпускане. Целта на такава проверка е да се определи какъв тип намаление ще бъде извършено по-късно..
Ако лекарят реши да извърши артрограма или да наложи гипсова превръзка, детето може да се прибере в същия ден. След операцията ще се наложи хоспитализация за няколко дни.
Според експерти хирургичното лечение на ученици и юноши с тежки форми на дисплазия на тазобедрената става не е много ефективно. Често се използва корекционната техника на остеотомия и ацетабулопластични навеси в комбинация с физиотерапия, упражнения и списък с лекарства. Но тъй като младите хора са добре информирани в наше време, пациентът се настройва на факта, че положителен резултат от лечението е възможен само с ендопротезиране, следователно той е скептичен към предписанията на лекаря или изобщо не ги спазва.
Известно е, че дори и най-добрата протеза трябва да бъде заменена след 18-20 години. Хиперактивният начин на живот на пациента също влияе отрицателно на неговия експлоатационен живот. Още по-очевидно е, че ще трябва отново да минеш под ножа. Ето защо сега учените участват активно в разработването на нови методи за хирургическа интервенция при дисплазия на тазобедрената става, които ще облекчат болката, ще спрат да куцат и ще помогнат да се избегне подмяната на тазобедрената става в младостта..

Затова не подценявайте месечните посещения при педиатър, както и препоръките за ортопед или невролог (възможно е подвижността на ставите да се ограничи поради повишен мускулен тонус, а не дисплазия). В действителност, в ранна детска възраст дисплазията на тазобедрената става се лекува много по-добре, но в юношеството единственият изход е хирургичната намеса..

Лечение на дисплазия на тазобедрените стави

Вземете здраве днес!

Запишете се за консултация още сега!

Описание на заболяването

Дисплазията на тазобедрените стави е вродена дислокация или сублуксация на тазобедрената става, често вътрематочна. Едно от най-честите вродени нарушения на опорно-двигателния апарат. Повечето учени твърдят, че момичетата страдат от това заболяване по-често от момчетата. Статистиката казва, че съотношение 6: 1.

Основните причини за дисплазия

  • наследственост (етническа принадлежност);
  • под;
  • влиянието на женските полови хормони, релаксин;
  • седалищно или крачно предлежание на плода;
  • недостатъчно количество околоплодни води.

Кога може да се подозира дисплазия??

Има много възможности за определяне на дисплазия, но тяхната точност е под въпрос:

  • Най-популярният метод, за който, може би, всяка майка е чувала, е чрез асиметрия на кожните гънки. Всеки човек е индивид, следователно развитието на подкожната тъкан изобщо не е индикатор.
  • Различни дължини на краката. По този критерий рядко се подозира дисплазия. Малко хора успяват да видят разликата с просто око, защото много зависи от стила на бебето.
  • Ограничение на подвижността на краката. Това се забелязва при деца над една година, но особено бдителни баби и дядовци може да обърнат внимание по-рано. Причината е малка пелена, неудобен матрак и редица други нюанси. Този метод не е надежден.

„Златният стандарт“ на диагностиката се счита за рентгеново изследване, което поставя всички точки над „i“. Той трябва да бъде завършен на три месеца за всички деца, без изключение, за навременна диагностика на заболяването.

Ултразвукът се счита за по-модерна техника. Често се използва в болници, но това е просто загуба на пари и време, тъй като получените данни не показват точна и пълна картина на патологията..

Лечение на дисплазия

Най-важното при лечението е навременната диагноза. В началните етапи лечението на дисплазия е възможно с помощта на специални ортопедични структури: стремена Павлик, апарат на Гневковски, възглавница на Фрейк и др. Това се прави до дванадесет месеца. Постоянното носене на конструкции е неразделна част от лечението. При липса на положителни резултати до годината се препоръчва хирургическа интервенция.

В интернет има много статии за лечение на дисплазия, от широко повиване до инвазивни процедури. Не забравяйте, при най-малкото съмнение за вродена луксация побързайте за консултация с професионалист и не практикувайте традиционната медицина. Това може да влоши ситуацията..

При тази патология няма време за губене. Опитен хирург-ортопед точно и точно диагностицира заболяването, предписва правилното лечение.

Хирургично лечение на дисплазия

Операцията за тазобедрена дисплазия тревожи родителите. Необходимо е да се разбере значението на лечението и последиците, с които ще се сблъска едно възрастно дете, ако то не е на разположение. Операцията при дисплазия на тазобедрените стави в клиниката Ladisten принадлежи към категорията на минимално инвазивните процедури. Продължителността му е 30 минути..

Ниската травма и анемия допринася за бързото възстановяване. По тялото на детето няма големи белези, които по-късно ще попречат или ще смутят.

В девет от десет клинични случая пациенти, които не са получили своевременно необходимото лечение, развиват редица усложнения:

  • коксартроза;
  • нарушение на двигателната функция на крака;
  • козметични деформации;
  • неоартроза (образуване на нова патологична става).

За да уговорите час за консултация, обадете ни се на телефони:

Ние ще изберем за вас удобно време за посещение на клиниката или онлайн консултация.

За 30 години работа на клиника Ладистен вече сме помогнали на повече от 6000 пациенти от 36 държави.!

Хирургия за тазобедрена дисплазия: видове хирургия и перспективи за възстановяване

Дисплазията е вроден дефект в структурата на тазобедрената става, който се характеризира с неправилна ориентация на ставните компоненти. Несъответствието между главата на бедрената кост и ацетабулума води до функционално претоварване на определени части на ставата. Постоянната механична травма причинява дегенеративни промени в ставния хрущял, капсулата и субхондралните костни структури. В резултат на това пациентът развива ранно деформиращ се остеоартрит..

Тежка дисплазия.

Според различни литературни данни вродените дефекти в структурата на тазобедрената става водят до развитие на диспластична коксартроза в 40-87% от случаите..

TPA обикновено се открива по време на новородено или в кърмаческа възраст. На детето веднага се предписва консервативно лечение, което често има положителен ефект. Необходимостта от операция възниква при тежка дисплазия, която не може да бъде коригирана по друг начин. Оптималната възраст за операцията е 2-3 години живот..
Таблица 1. Цели на хирургичното лечение на дисплазия

предназначениеЛюбопитна информация
1Възстановяване на съвпадението на ставните повърхностиОсновният проблем на TPA е нарушение на биомеханичното съответствие на главата на бедрената кост и гленоидната кухина. По време на хирургичната интервенция лекарите я отстраняват.
2Премахване на нестабилността на TBSСтабилизирането на тазобедрената става ви позволява да премахнете патологичната подвижност в нея. Това намалява травмата на ставния хрущял и предотвратява тяхното унищожаване
3Пълно възстановяване на функциите на крайницитеПо време на операцията лекарите се опитват да върнат ставата в анатомичното й положение. Те също така се уверяват, че оперираният крак е с нормална дължина. Това създава благоприятни условия за възстановяване на походката, което е изключително важно за развитието на детето.
4Предотвратяване на усложнения и уврежданияКакто вече разбрахме, дисплазията често води до деформираща артроза. Това от своя страна причинява хронична болка и дисфункция на тазобедрената става. С течение на времето пациентите с тази патология губят работоспособността си. Навременната работа позволява да се избегне това.

Ако детето ви е диагностицирано с дисплазия, незабавно започнете лечението. Колкото по-бързо реагирате, толкова повече шансове има вашето мъниче. Ако лекарите препоръчват операция, не отказвайте в никакъв случай. Запомнете: всяко забавяне може да доведе до нежелани последици..

Отворено намаляване на тазобедрената става

Изисква се при тежка дисплазия с дислокация на тазобедрената става. Често отворената редукция се комбинира с други манипулации върху тазобедрената става. Ако дълбочината на ацетабулума е недостатъчна, лекарите първо коригират неговия размер и форма. Те могат да премахнат част от ацетабуларната устна или да задълбочат кухината с помощта на специални фрези. При недостатъчно центриране на главата се извършва деротационна остеотомия.

Показания за отворено намаляване:

  • откриване на дислокация на възраст над 2 години;
  • невъзможността за извършване на затворено намаление;
  • рецидив след затворена редукция.

След отворена редукция, гипс се нанася върху детето за 2-5 седмици. След отстраняването му бебето трябва да се подложи на рехабилитация. В края на лечението тазобедрената става заема желаната позиция и нейните функции се възстановяват. Ако дислокацията се повтори, детето се нуждае от друга операция.

Интертрохантерична корективна остеотомия на бедрената кост

Днес в литературата могат да се намерят повече от 40 техники за ОТ. Много от тези техники се използват за различни видове недоразвитие на бедрената кост. Остеотомията ви позволява едновременно да коригирате голям брой променени или нарушени параметри на тазобедрената става.

Резултати от успешна операция:

  • нормализиране на биомеханичните условия в тазобедрената става;
  • по-равномерно разпределение на натиска върху различни структури на ставата;
  • елиминиране на фактори, които нараняват ставния хрущял;
  • положителна динамика на развитието на болестта.

Интертрохантерните остеотомии рядко се използват като моноинтервенции. Най-често те се комбинират с операции на тазовите кости или се извършват в случай на неефективност на RT на таза..

Интертрохантерните остеотомии водят до нарушаване на анатомията на бедрената кост. Това може да причини сериозни проблеми, ако в бъдеще човек се нуждае от подмяна на тазобедрената става..

Ацетабулопластика

Същността на операцията е да се промени ъгълът на наклона на покрива на ацетабулума, без да се пресича напълно тазовият пръстен. Лекарите успяват да постигнат това чрез остеотомия - дисекция на горната част на илиума. След завършването му хирурзите преместват покрива на дъното и го фиксират в желаното положение. Тези манипулации позволяват възстановяване на нормалната интерпозиция на структурите на TBS, т.е. връщане на конгруентността.

Показания за извършване на ацетабулопластика:

  • покритие на бедрената глава - по-малко от 2/3;
  • ъгълът на наклона на покрива на ацетабулума е повече от 40 °;
  • Ъгъл на Viberg, характеризиращ централизацията на главата на бедрената кост - по-малко от 20 °.

Визуална схема на намеса.

Ацетабулопластиката се прави под обща анестезия. По време на операцията лекарят прави дисекция на меките тъкани, за да получи достъп до тазобедрената става. След като извърши всички манипулации, той зашива раната по слой и нанася гипсова отливка. Долният крайник на бебето е фиксиран в позиция за отвличане и умерена вътрешна ротация. След 1,5-2 месеца гипсът се отстранява и резултатите от операцията се оценяват с помощта на рентгенова снимка.

Когато извършват ацетабулопластика, хирурзите могат да използват коригиращи импланти. Те се поставят по краищата на ацетабулума, за да се създаде опора за главата на бедрената кост. В ортопедията такива операции се наричат ​​шелф-процедури..

Тройна тазова остеотомия

Има няколко тройни OT техники. Всеки от тях включва пресичане на всички компоненти на тазовия пръстен (срамни, илиачни и исхиални кости). След това ацетабулумът се поставя в желаното положение и костните фрагменти се фиксират с титанови структури. Винтовете се отстраняват след 1-1,5 години, тоест след здраво заздравяване на костите.

Недостатъци на тройните остеотомии:

  • висока инвазивност;
  • висока вероятност за увреждане на нервите и кръвоносните съдове;
  • повишен риск от развитие на асептична некроза;
  • възможността за разминаване между срамните и седалищните кости;
  • дълъг период на възстановяване;
  • стесняване на тазовия пръстен при момичетата, което има негативни последици в бъдеще.

Няколко техники на тройна остеотомия се използват най-често в ортопедията. Те включват OT на Tonnis, Steel, Chiari, ротационен ацетабуларен и редица модификации като Bernese, Ganz, RAO. Всички тези техники осигуряват добро мобилизиране на ацетабулума и му позволяват да бъде поставен в най-благоприятното положение..

Диференциален подход към лечението с ТРА

Изборът на метод за хирургично лечение зависи от естеството на деформацията на ставата. Например при ацетабуларния тип дисплазия формата и положението на ацетабулума се коригират за пациентите, а при феморалния тип пространственото положение на главата на бедрената кост се променя. В случай на комбиниран TPA, лекарите извършват операция и на двете структури наведнъж.
Таблица 2. Видове операции при различни дисплазии на тазобедрената става

Тип TPAНай-подходяща операция
Ново диагностицирана тежка дисплазияТройна тазова остеотомия. Ако е необходимо, той се комбинира с открита редукция на тазобедрената става и интертрохантерна ПТ
Остатъчна дисплазия със запазване на конгруентността на ставните повърхностиНа възраст 2-10 години на детето е показана ацетабулопластика, след 10 години - тройна ОТ. И в двата случая операцията може да бъде допълнена с интертохантерна корективна остеотомия на тазобедрената става
Остатъчна дисплазия с несъответствие на тазобедрената ставаБебетата на възраст 2-8 години обикновено имат тройна тазова остеотомия. В по-напреднала възраст с нея се извършва полица-процедура

Кога трябва да замените TBS

Тоталната артропластика е най-ефективният метод за лечение на диспластична коксартроза. Операцията се извършва с масивно разрушаване на ставния хрущял и разрушаване на субхондралната костна тъкан. Смяната на ставите в този случай помага да се отървете от хроничната болка и да възстановите нарушените ставни функции..

Ортопедите се опитват да не правят ендопротезиране на юноши и младежи. Причините са ограниченият експлоатационен живот на ендопротезата, необходимостта от извършване на последващи ревизионни операции, високата честота на следоперативни дислокации и разхлабване на импланта.

Изравняването и деформацията на ацетабулума затруднява потапянето на ацетабуларния компонент на ендопротезата в него. Именно това води до нестабилност на тазобедрената става, дислокации и разхлабване на ендопротезата..

Колко струва хирургичното лечение на дисплазия?

В Русия минималната цена на операция за TPA е 35 000 рубли. В този случай пациентът трябва допълнително да плати за предоперативен преглед и консултации, престой в болница, консумативи, импланти и рехабилитация. Като цяло такова лечение може да струва 70-100 хиляди рубли..

Що се отнася до лечението в чужбина, цената му се изчислява в евро. В Израел операцията ще струва 18-22 хиляди евро, в Германия - 15-18 хиляди евро. Най-достъпните цени могат да бъдат намерени в Чешката република. Там ще платите около 2500 евро за хирургическа интервенция в комбинация с рехабилитация..

Рехабилитацията е важна част от лечението, която не може да бъде пренебрегвана. Повечето руски клиники обаче не го предлагат изцяло. Те изписват пациенти няколко дни след операцията. Тази тактика може да повлияе отрицателно на резултатите от лечението..

Дисплазия на тазобедрените стави. Съвременни методи на лечение

Дисплазия на тазобедрените стави. Съвременни методи на лечение

Операциите при дисплазия на тазобедрената става са с различна степен на сложност и обем: от миотомия (разрез) на мускулите, причинили контрактурата, до пластична операция на ставите. Общото правило обаче остава: най-добрите резултати се осигуряват от навременната намеса..

Рентгеновото изследване е най-информативният метод за диагностика на дисплазия на тазобедрената става при деца, започващи от седмия месец от живота. По-голямата част от ацетабулума и главата на бедрената кост при кърмачета е хрущялна и не може да бъде визуализирана рентгеново. Следователно, за рентгенова диагностика на дисплазия на тазобедрената става се използва специална маркировка за изчисляване на ъгъла на ацетабулума и изместването на главата на бедрената кост. От голямо значение за диагностиката на дисплазия на тазобедрената става при кърмачета е и забавянето на осификацията на главата на бедрената кост (обикновено ядрото на осификация се появява при момчета на четири месеца и при момичета на шест).

1. Консервативни методи за лечение на тазобедрена дисплазия:

  • Затворено намаляване на дислокацията (затворено намаляване) се извършва, без да се уврежда кожата. С помощта на определен модел на движения лекарят постига правилното положение на ставните повърхности.
  • Скелетната тяга е ефективна при някои видове дислокации. Методът се състои в фиксиране на костите в необходимото положение и окачване на тежестите с необходимата маса от фиксираното устройство. Постига се сцепление (сцепление), което помага за фиксиране на крайника в изгодна позиция.
  • Гипсовата фиксация се извършва, когато е необходимо удължаване на сухожилието в областта на слабините, което осигурява най-правилното поставяне на главата на бедрената кост в ацетабулума. Гипсът стабилизира връзките и сухожилията. Мазилката се нанася в продължение на 6 седмици.
  • Следващият етап е преглед под упойка. Ако главата на бедрената кост остане нестабилна, гипсовата отливка се прилага отново. Има три основни метода за прилагане на гипс: на двата крака, на крака и половината от другия крак или напълно на единия крак.
  • Фиксиране на краката в разредено състояние с помощта на специални ортопедични средства (за деца под една година)
  • Масаж
  • Терапевтична гимнастика - избран е набор от специални упражнения за укрепване на връзките и тазовите мускули, защото те също са отговорни за стабилността на ставата. Основните ротационни движения в тазобедрената става, огъване и удължаване на краката се извършват 5-6 пъти на ден
  • Физиотерапия
  • Мануална терапия
  • Медикаментозна терапия - показана е употребата на хондропротектори, витаминна терапия.

2. Оперативни методи за лечение на тазобедрена дисплазия.

  • Тенотомия
  • Хирургично удължаване на сухожилията и минимална операция.
  • Отворено намаляване
  • За открито редуциране ортопедичният хирург поставя главата на бедрената кост срещу кухината, отделяйки и удължавайки сухожилията и бурсите. Крайникът е поставен в правилната позиция, в момента на абсолютна стабилност на тазобедрената става. Този тип отворена операция е показана само след появата на кост.
  • Остеотомия на бедрената кост. Извършва се феморална остеотомия (синоним на ротационна остеотомия или деротационна остеотомия), за да се осигури стабилността на бедрената кост. Първият етап от бедрената остеотомия е разрушаване на горната част на бедрото под главата. Вторият етап е въртенето на бедрената кост, докато се достигне оптималното положение спрямо ацетабулума. За стабилизиране на бедрото върху счупената част се поставят малки метални пластини.
  • Ацетабуларна реконструкция / тазова остеотомия - Тази операция включва препрофилиране на таза чрез задълбочаване на гнездото и може да включва използването на болтове и костни присадки.
  • Изследване под обща анестезия и рентгенова снимка на ставата (артограма). Изследването под анестезия се използва от немски специалисти в случай на неефективност на консервативното лечение или тежка степен на патология с късна диагноза.Процедурата се извършва под упойка, за да може хирургът да изследва бедрата в състояние на пълно отпускане. Извършва се анестетичен преглед със специална рентгенова снимка на ставата. Този преглед позволява на опитен хирург-ортопед да определи вида на операцията дали ще бъде затворена редукция или отворена редукция. Не се изисква преглед под анестезия и при необходимост последващо мазилка, хоспитализация.
  • Ендопротезиране на тазобедрената става - използва се при тежка патология и неефективност на други методи на лечение.

В превод от гръцки думата „дисплазия“ означава „възпитателно разстройство“. В медицината този термин се отнася до патологични състояния, причинени от нарушение на развитието на тъканите, органите и системите. Дисплазията на тазобедрената става е вродена патология, която се основава на повече или по-малко изразено недоразвитие на всички нейни елементи и структури. При липса на адекватно лечение дисплазията на тазобедрената става води до прогресивни вторични промени в засегнатата става, както и до изкривяване на гръбначния стълб и ранна остеохондроза, нарушаване на положението на таза, сублуксация на противоположната става, дори и да е здрав. В крайна сметка се развива диспластична коксартроза - тежко дегенеративно заболяване, водещо до ранна инвалидизация.

3. Консервативно лечение на тазобедрена дисплазия при кърмачета

Съвременното консервативно лечение на тазобедрена дисплазия при кърмачета се извършва съгласно следните основни принципи:

• придаване на крайник на идеална позиция за редукция (флексия и отвличане);

• възможно най-ранното стартиране;

• запазване на активни движения;

• продължителна продължителна терапия;

• използване на допълнителни методи за въздействие (лечебна гимнастика, масаж, физиотерапия).

4. Хирургично лечение на тазобедрена дисплазия при деца

Операциите при дисплазия на тазобедрената става са показани в случай на грубо нарушение на структурата на ставата, когато консервативното лечение очевидно ще бъде неефективно. Хирургични методи се използват и когато намаляването на дислокацията без операция е невъзможно (припокриване на входа на ацетабулума от меките тъкани, мускулна контрактура).

Причините за горните условия могат да бъдат:

• истинска вродена дислокация на тазобедрената става (дисплазия на тазобедрената става, причинена от нарушена ранна ембриогенеза);

• ненавременно започнато лечение;

• грешки по време на терапията.

Операциите при дисплазия на тазобедрената става са с различна степен на сложност и обем: от миотомия (разрез) на мускулите, причинили контрактурата, до пластична операция на ставите. Общото правило обаче остава: най-добрите резултати се осигуряват от навременната намеса..

За майки, на чиито деца се дава дисплазия. Тази статия много ми помогна.

Първите ми пациенти с дисплазия на тазобедрената става (тазобедрена дисплазия) бяха петте ми деца. Сега те вече имат свои деца. Най-голямата дъщеря беше диагностицирана преди 23 години със стремена. Дори тогава не се съгласих, че това е единственият начин на лечение. Това ме накара да търся алтернативни методи за лечение и да разработя свой собствен метод за кърмачета. Сега мога да кажа с увереност, че има такъв начин. Резултатите от дългогодишната работа, статистиката, медицинската история потвърждават това. Тази техника би било по-правилно да се нарича превенция, която е необходима за абсолютно всички бебета. Превантивното лечение веднага след раждането ви позволява да се отървете от много съпътстващи заболявания със сколиоза и остеохондроза в зряла възраст. И въпреки че много родители вярват, че сколиозата не може да бъде избегната, мога да кажа с увереност, че моите деца и пациенти, започнали лечение от ранна детска възраст, растат здрави, издръжливи и красиви. Но всеки има право сам да реши кой метод на лечение да избере..

Какво е дисплазия?
Дисплазията е недоразвитие на орган или тъкан.
Тазобедрената дисплазия (HJ) е често срещана патология на опорно-двигателния апарат при новородени и кърмачета, характеризираща се с недоразвитие, изместване, нецентриране, асиметрия на HJ елементите: ацетабулума, главата на бедрената кост с околните мускули, връзки, капсула.

Има три вида тазобедрена дисплазия:
1) предварителна дислокация
2) сублуксация
3) изкълчване на тазобедрената става.
Преддислокация и сублуксация се наблюдава при всяко 2-3-то дете, то е едностранно и двустранно, протича почти безболезнено в детството, детето може да ходи свободно, да тича и дори да скача, докато родителите не забелязват практически никакви отклонения, с изключение на краката, разхлабеността крака, сколиотична поза...
В случай на предварителна дислокация, главата на бедрената кост може свободно да се движи вътре в ставата, докато връзките около ставата са отслабени, образува се нестабилност.
Сублуксация - главата на бедрената кост може да изскочи и да се върне на мястото си в ставата; като правило се чува тъпо щракване.
Дислокацията е изключително рядко явление, човек има такава патология на 1000 родени деца. В случай на изкълчване главата на бедрената кост лежи извън ставата.

Причини за дисплазия на тазобедрените стави (тазобедрена дисплазия):
1) Седалищно предлежание на плода, когато краката са свити в тазобедрените стави и удължени в коляното, краката са в раменете (често резултатът от раждането е цезарово сечение).
2) Вътрематочно заплитане на връвта.
3) Наранявания при раждане и след раждане
4) Гинекологични заболявания при майката, които могат да възпрепятстват вътрематочното движение на детето.
5) Генетично предразположение, ако тази патология е била наблюдавана при роднини.
6) Хормонални нарушения при жени по време на бременност.
7) Недоносени бебета.
8) Ефекти от външни фактори на околната среда.

Откъде идва дисплазията??
В този случай е необходима терминология. Нека опишем един от механизмите на произхода на дисплазията при деца. При функционално запушване на шийния отдел на гръбначния стълб (което се случва по време и след раждането), горният лоб на трапецовидния мускул се напряга, докато напрежението се появява и в долния лоб, в гръдния отдел на гръбначния стълб, впоследствие се появява блокаж в лумбосакралните и илио-сакралните стави В резултат на това илиачният гребен се издига по-високо от едната страна, тазът се изкривява (усукан таз). За какви стремена в този случай можем да говорим, ако от едната страна кракът изглежда по-къс от другия. Съответно главата на бедрената кост по отношение на другата е разположена асиметрично. Всяко динамично натоварване в този случай е болезнено. И никакъв масаж и никакви ортопедични устройства няма да коригират тази ситуация. Всеки час, всеки ден се губи, да не говорим за седмици и месеци. И ако си спомняте и изместването в шийния отдел на гръбначния стълб (прочетете за тортиколис) - което води до нарушена церебрална циркулация и си спомнете хипоталамуса, който регулира производството на хормони от други жлези, включително производството на хормони, отговорни за нормалния растеж и пълното развитие, тогава става страшно.
Както можете да видите, лечението трябва да бъде цялостно, благодарение на използването на методи за ръчна диагностика и терапия, можете успешно да коригирате много проблеми, без да чакате влошаване на процеса.

Симптоми.
Какво трябва да алармира родителите.
До 1 месец. Повишен тонус на мускулите на гърба, визуално единият крак е по-къс от другия, допълнителна гънка на седалището, асиметрия на седалищните гънки и седалище, непълно отделяне на краката, със свити колене. Позицията на торса на детето е С-образна, държи главата от едната страна, често от едната ръка детето държи стиснат юмрук.
3-4 месеца. При сгъване на краката в коленните и тазобедрените стави често се чува щракване, плоскостенно стъпало (петата не е на една линия с подбедрицата). Единият крак е визуално по-къс от другия.
6 месеца и повече. Навикът да ставате и да ходите на пръсти, с един или два пръста, обърнати навътре или навън при ходене, с крак. Прекомерно изкривяване на гръбначния стълб в лумбалната част на гръбначния стълб - хоризонтален таз, походка, „като патица“. Визуално леко изкривяване на гръбначния стълб, наведете се. Единият крак е по-къс от другия поради скосения таз.

Лечение.
Традиционно лечение на дисплазия на тазобедрената става
Дори сред ортопедичните хирурзи, травматолози, хирурзи няма консенсус и разбиране относно дисплазията. Дисплазията се проявява по различен начин при всички деца и не винаги се открива веднага след раждането. Ставите могат да бъдат „нормални“ при раждането и през първите няколко месеца от развитието, но по-късно да бъдат диагностицирани като абнормно-патологични до 6-12 месеца.
При първоначалния преглед непосредствено след раждането дори много опитен ортопед не може да даде точна диагноза, въпреки че предразположението към дисплазия на тазобедрената става може да се предвиди още от първия ден. Ако обърнете внимание на тортиколис, при който детето постоянно държи главата си настрани.

Всяко дете е индивидуално и се развива според генетичните характеристики на родителите. Родителите не се плашат от факта, че едно дете на 7-8 месеца няма зъби и например големият фонтан не се е „затворил“ навреме. Родителите са уверени, че зъбите ще растат и фонтанелата ще се втвърди, въпреки че тези две състояния могат да се сравнят с "дисплазия на устата" и "дисплазия на черепа".
Но признаците на дисплазия на тазобедрените стави трябва да бъдат постоянно наблюдавани, тъй като всъщност дисплазията при деца е слабо, непълно развитие на ставата, в повечето случаи това е естествена характеристика на тялото на малко дете и много по-рядко признак на заболяване - истинска дислокация.
През последните 30-40 години нищо не се е променило в лечението на дисплазия на тазобедрената става, с изключение на различни ортопедични устройства и тяхното тестване върху деца. Стремена на Павлик, шина на Фрейк, CITO, Росен, Волков, Шнейдеров, апарат на Гневковски... - тези ортопедични устройства са необходими само в случай на истинска дислокация на тазобедрената става. И те се предписват на почти всяко дете от един месец до една година на постоянно носене, с изключение на къпане. Често, в същото време, психиката на детето е нарушена - първоначално то е хленчещо, неспокойно, а след това депресирано, депресирано, оттеглено, безразлично към всичко. Децата бяха доведени при мен на апарати на възраст от 2,5 години, те се различават рязко във физическото и психическото развитие. Въпреки че имаше и такива, които се адаптираха и скочиха и тичаха в апарата в надпревара с връстниците си.

Съвременно лечение на дисплазия при деца с използване на методи на мануална медицина

За да отидете на среща с лекар, трябва да вземете със себе си фотокопия на извлечение от болницата, заключения и заключения на ортопед, рентгеново или ултразвуково сканиране и фотокопие на тяхното описание.
Ако подходим по нов начин към проблема с дисплазията при кърмачета, тогава трябва да признаем, че традиционното лечение често измъчва само бебетата. За да се установи първопричината, независимо дали е дислокация, сублуксация или предварителна дислокация. На най-ранния етап не трябва да измъчвате бебето си с ортопедични устройства. Всеки ден детето трябва да опознава света, да изпитва динамични натоварвания на тазобедрените стави, при което кръвообращението се подобрява, всички функции се възстановяват, настъпва нормално физиологично развитие на тазобедрените стави и тъканите около него.
Те подхождат едностранчиво към този проблем само от страна на ортопедията, като разглеждат само нарушения в тазобедрените стави, забравяйки за целостта на целия организъм, тъй като една функционална система е невъзможна.
Повечето тесни специалисти са много критични към иновациите в лечението - използването на мануалната медицина, аз вярвам, че ако техниката работи, тогава тя трябва да се прилага. Бях приятно изненадан на Международната конференция по мануална терапия през 2002 г., че не съм сам в противопоставянето на остарелите лечения на дисплазия. Вече има ортопеди, които изучават техники за мануална терапия, но в Украйна това все още е въпрос на бъдещето.
Мануалната терапия в ръцете на „неспециалист“ може да причини непоправима вреда на здравето на пациента.
Има избор - масаж и "ортопедични уреди". Например различни стремена, стелки с плоски крака, устройства - корсети за сколиоза, шанс яка, корсетни колани за радикулит, патерици, инвалидна количка.
Или мануална медицина, но в същото време трябва да помним, че всеки изгубен в детството ден е незаменим. На всеки етап от развитието на детето непрекъснато се формират и органи, и тъкани. Не позволявайте на тялото ви да се адаптира към проблемите - потърсете начини да ги разрешите. "Хапче под езика е най-простото." Движението е живот. И ако нещо не е наред в биомеханиката, то то трябва да бъде елиминирано, а не обезболено и забавено. Тялото ще ви подкани на първия етап с остра болка, за която бебето не може да разкаже, но можете да определите това чрез тонизиращото напрежение на мускулите. Потърсете причината, поради която идва тази болка, не я удавяйте.
При тежки случаи - истинско изкълчване на тазобедрената става - подкрепям цялостно лечение, използващо съвместно мануална терапия и ортопедия, а в екстремни случаи и хирургическа намеса.
Всеки сам избира пътя към решаването на проблема, тоест лечението. И това, което беше заложено в детството, ще порасне. В този конкретен случай говорим за деца, родителите избират, тъй като никой не взема предвид мнението на бебето. Той може да крещи известно време, да урежда безсънни нощи, давайки ясно да се разбере, че не е съгласен с това, но не може да промени нищо - родителите решават.
Ако ви кажат, че дете с дисплазия няма да ходи или ще накуцва, това не е така. Вероятността за накуцване е само при екстремна форма на дисплазия - с истинска дислокация на тазобедрената става. Останалите деца ходят нормално и навън практически не се различават от връстниците си до определена възраст. Но на тези деца се гарантира еднакво ужасна болест - сколиоза, остеохондроза с всички съпътстващи заболявания. За съжаление сколиозата очаква онези деца, които са били измъчвани, обличали ги в стремена, различни уреди в детството, правели масажи, ултрафореза, плуване и не са имали наистина правилно лечение, т.е. първоначално не елиминира причината, поради която всичко това се е случило.